Psychische Probleme in Verbindung mit dem eigenen Aussehen wegen Akne, Akne und Dysmorphophobie (= Body Dysmorphic Disorder)
Für Carsten, Susanne, Oli, Giselle, "armer Wicht", "Really_sorry_no_Name" und all die anderen, die wegen ihrer Hautprobleme mehr oder weniger stark leiden
Hei alle,
die folgenden Ausführungen beschäftigen sich mit einer ernsthaften seelischen Störung, die nach bisherigem Kenntnisstand der Psychologie in der absoluten Mehrheit ihrer Fälle an Hautprobleme und vor allem an (Gesichts-) Akne[1] anknüpft, von der ich aber - nicht zuletzt auch nach Durchsicht des Messageboards hier - ebenfalls meine, daß sie umgekehrt auch bei einer Vielzahl von Aknefällen auftritt[2].
Diese seelische Störung trägt in der psychiatrischen Literatur den Namen "Dysmorphophobie" bzw. im amerikanischen Sprachraum den Namen "Body Dysmorphic Disorder" (kurz BDD).
Das Wesen von BDD besteht in einer Fülle "neurotischer", extremer und oftmals weiteres Leid verursachender Verhaltensweisen als Reaktion auf die Wahrnehmung eigener "Häßlichkeit", insbesondere eben als Reaktion auf die Wahrnehmung entstellender Akne. Zu diesen Verhaltensweisen zählen unter anderem häufiges, zwanghaftes "Spiegelschauen", ebenso wie das gegensätzliche Pedant: die panische Angst vor der Selbstbetrachtung in Spiegeln, Waschzwang, sowie in den schlimmsten Formen völlige soziale Selbstisolation und sogar Selbstmord(versuche).
Nota bene: nach der klassischen Definition von BDD müssen diese Reaktionen für die Diagnose von BDD auch noch objektiv als übersteigert, als unverhältnismäßig erscheinen. Wer also mit schwerster Akne Schweißausbrüche bekommt bei dem Gedanken an den nächsten Termin beim Friseur (aus Angst vor der Selbstbetrachtung dort), oder wer sich bei schwerster Akne Zuhause einsperrt oder sich ständig mit Selbstmordgedanken trägt, der soll per definitionem eigentlich NICHT unter BDD leiden, soweit alle diese Verhaltensweisen als "verhältnismäßig" erscheinen. Ich halte das schlichtweg für falsch, um nicht zu sagen absurd. Ich denke vielmehr, die bezeichneten Verhaltensweisen sind eo ipso neurotisch und Ausdruck psychischer Störung. Jeder, der die angesprochenen und noch näher darzustellenden Verhaltensweisen entwickelt, leidet nach meiner Auffassung unter BDD - ganz gleich, ob seine Akne bzw. ihre Spuren der Außenwelt als eher geringfügig und damit seine extreme Leidensreaktion darauf als völlig unverhältnismäßig erscheinen, oder aber doch noch irgendwie nachvollziehbar. Ich werde das weiter unten noch einmal ausführlicher begründen. Hier nur kurz der Hinweis, daß alles andere zu der in meinen Augen geradezu unmöglich zu beantwortenden, absurden Fragestellung führt, ab wann welche Leidensreaktion (z.B. Selbstmord?) auf welche Form von Akne als "verhältnismäßig" erscheint. Auch muß man im Auge behalten, daß keineswegs ALLE der selbst unter den schwereren Formen von Akne Leidenden sich zwingend unentwegt mit Selbstmordgedanken tragen, oder auch nur die sonstigen, noch zu beschreibenden neurotischen Verhaltensmuster entwickeln.
Wenn ich daher im folgenden immer ´mal wieder aus Postings vom Messageboard hier als Beispiele für BDD zitiere, dann bestimmt nicht deshalb, weil ich den zitierten Verfassern etwa eine üBERSTEIGERTE Reaktion auf ihre Akne unterstellen will (also BDD im konventionellen Sinne), sondern weil mir ihre Verhaltensweisen und der sich in ihnen offenbarende Leidensdruck ALS SOLCHER schon als Ausdruck von BDD erscheinen.
Es geht mir mit dem Beitrag um die Information über das ganz typische Bild einer unter Umständen verheerenden seelischen Störung infolge von aussehensbedingter Selbstablehnung. Die Frage, inwieweit es dabei im Einzelfall noch "verhältnismäßig" oder "nachvollziehbar" sein kann, wenn jemand beispielsweise 12 Stunden am Stück vor einem Spiegel steht und an seiner Akne herumdrückt, interessiert mich dabei herzlich wenig. Wichtig ist allenfalls die Erkenntnis, daß die noch zu beschreibenden typischen, neurotischen Verhaltensweisen nicht erst bei schwerster Akne auftreten können, sondern eben ohne weiteres auch schon bei nur geringfügiger, in den Augen der Umwelt vernachlässigbarer Akne.
Im wesentlichen stütze ich mich für die folgenden Aussagen über BDD und die typischen, neurotischen Verhaltensweisen dabei auf die umfangreiche, aktuelle Darstellung dieser seelischen Störung in "The broken Mirror - Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder" von Katherine Phillips, M.D., 1. Auflage, 1996, New York et Oxford, Oxford University Press" (im folgenden kurz "Mirror", Hervorhebungen in Großbuchstaben stets von mir), auf vereinzelte Darstellungen aus dem Internet[3]Author[:]http://www.medscape.com/Medscape/psychiatry/journal/1997/v02.n01/mh8.penzel/mh8.penzel.htm, (link ist down) auf Postings auf dem Messageboard sowie auf eigene Erfahrungen.
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I) Die Definitionselemente von BDD im allgemeinen
Die positiven Definitionselemente von BDD sind nach konventionellem psychiatrischem Verständnis folgende:
BDD ist gekennzeichnet durch ein krankhaftes inneres Beherrschtsein (1) von einem Defekt im äußeren Erscheinungsbild (2), wobei der Defekt nach außen hin entweder als nicht vorhanden oder aber als geringfügig erscheint (3) und das Beherrschtsein einen klinisch relevanten Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen auf sozialem, beruflichen oder anderem wichtigen Gebiet erzeugt (4).
(Übersetzung entsprechend dem amerikanischen [international anerkannten] Handbuch für Diagnose und Statistik bei seelischen Störungen, 4. Ausgabe [DSM IV])
Ein negatives Definitionselement besteht im Nichtvorhandensein einer anderen seelischen Störung, bei der das Beherrschtsein vom eigenen äußeren Makel eine sehr spezielle Gestalt hat, wie bspw. bei der Magersucht (Anorexia nervosa)
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II) Die Ausprägungen der einzelnen Definitionselemente von BDD
1) Innere Beherrschtheit .... - Kriterium Nr. 1Die innere Beherrschtheit, "Besessenheit", "Obsession" vom Gedanken an die eigene Entstellung drückt sich durch eine qualitative sowie eine zeitliche Komponente aus.
Qualitativ besteht die Besessenheit von der eigenen Entstelltheit (sei sie nun eine mehr oder minder tatsächliche) darin, daß absolut ALLES unter dem Blickwinkel des eigenen Makels gesehen wird. Man sieht sich selbst, andere sowie die Einstellungen und Reaktionen der Umwelt im Licht des Makels. Jede Zurückweisung oder negative Reaktion durch andere wird direkt und ausschließlich auf den Makel zurückgeführt. Oftmals wichtige Entscheidungen werden vom aktuellen Zustand der Akne (des Makels) abhängig gemacht. Das Selbstwertgefühl hängt oft AUSSCHLIEßLICH vom jeweils aktuellen Grad der Akne - bzw. von ihrer jeweiligen Wahrnehmung - ab. Auf dem Messageboard kommt eine solche qualitative Fixierung auf die Akne andeutungsweise (unter anderem) in Message Nr. 9.htm zum Ausdruck "Aber vielleicht könnte man lernen, etwas gelassener damit [der Akne] umzugehen, eventuell lernen, damit zu leben und nicht das GANZE SELBSTBEWUßTSEIN davon abhängig zu machen, ob die Akne gerade besonders schlimm oder einigermaßen erträglich ist."
Die zeitliche Komponente der Beherrschtheit besteht darin, daß man einen sehr großen Teil seiner Zeit damit zubringt, mehr oder weniger bewußt über die Akne und ihre Auswirkungen nachzugrübeln: erst wenn die Auseinandersetzung mit dem eigenen ästhetischen Defekt auch ein gewisses exzessives zeitliches Maß erreicht, kann man tatsächlich von BDD sprechen. Phillips gibt hier als tendenzielles Mindestmaß einen Zeitraum von einer Stunde pro Tag an[4]. Tatsächlich beherrscht der Gedanke an die eigene Entstelltheit das Denken und Fühlen in vielen Fällen von BDD freilich in einem weitaus größerem Ausmaß:
"Most People with BDD actively think about their appearance problem for at least an hour a day. Of those I've seen, about a quarter think about it for 1 to 3 hours a day; most (about 35%) think about it for more than 8 hours a day."[5]
Es ist nicht einmal ungewöhnlich, daß der Defekt - zwar nicht bewußt reflektiert, aber unterbewußt - ständig präsent ist und das Denken, Fühlen und Verhalten unentwegt maßgeblich beeinflußt. Solchermaßen wacht man mit BDD in der Früh auf und der erste Gedanke gilt dem aktuellen Zustand der Haut. Den Tag über denkt man an kaum etwas anderes als die Akne und die Haut. Der letzte Gedanke vor dem Einschlafen gilt der entstellten Haut. Und der Gedanke an die Akne ist es, der einen manchmal sogar in seine Träume verfolgt[6], in denen man alptraumhaft sein eigenes (vermeintlich) "kaputtes Gesicht", seine (vermeintlich) geradezu "aknenarbenzerfressene" Haut überdeutlich sieht.2) .... von einem Defekt im äußeren Erscheinungsbild - Kriterium Nr. 2
BDD kann sich zwar auf jeden erdenklichen Aspekt des eigenen Körpers richten. Meistens sind auch mehrere Aspekte nebeneinander betroffen. Mit Abstand am häufigsten sind aber Hautprobleme, und darunter wiederum gerade Akne und/oder (Akne-)Narben: "I've found that skin concerns, especially concerns with facial acne oder scarring, are most frequent." (Mirror, S. 62f)
3) Klinisch relevanter Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen auf sozialem, beruflichen oder anderem wichtigen Gebiet - Kriterium Nr. 4
Wohl am kennzeichnendsten für BDD sind die durch den massiven Leidensdruck ausgelösten pathologischen, oftmals schon geradezu bizarren Verhaltensweisen. Man sie kann in etwa in den zwei großen Gruppen "Vermeidungs- und Affirmationszwänge" sowie "Selbstschädigende Therapieversuche und Selbstaggression" zusammenfassen.
a) "Vermeidungs- und Affirmationszwänge"
"Vermeidungszwang" bedeutet, daß die von BDD Betroffenen grundsätzlich alles versuchen, um den ästhetischen Defekt aus ihrem Bewußtsein zu verdrängen, um eine direkte Konfrontation mit ihm zu vermeiden. Sie meiden den Anblick ihres Defekts in Spiegeln, meiden es über das "Problem" zu reden und sie meiden in den schlimmeren Fällen von BDD sogar soziale Situationen, in denen sich - gleichsam wie bei einen Spiegel - der ästhetische Defekt in Gestalt von zwischenmenschlicher Ablehnung und fehlender Beachtung reflektieren könnte.
"Affirmationszwang" bezeichnet das genaue Gegenstück zum "Vermeidungszwang": ein zwanghaftes Bedürfnis nach der Rückversicherung, daß der Defekt doch nicht so schlimm ist/sei, wie man ihn zuletzt wahrgenommen hatte. Groteskerweise leiden die meisten BDD-Betroffenen regelmäßig unter beiden gegenläufigen Zwängen. Manchmal im phasenweisen Wechsel, manchmal aber sogar gleichzeitig.Visueller Vermeidungs- und Affirmationszwang: "Spiegelangst" und zwanghaftes "Spiegelsehen"
Das wohl deutlichste Kennzeichen von BDD ist das problematische Verhältnis der Betroffenen zur Selbstbetrachtung[7].
In den schwereren Fällen von BDD kommt es vor, daß die Betroffenen zuhause sämtliche Spiegel abhängen und es über viele Jahre gänzlich vermeiden, sich in einem Spiegel anzusehen[8], oder dieses nur unter besonderen Voraussetzungen tun: die Verdunklung des Zimmers[9], die Einhaltung eines gewissen "Sicherheitsabstands"[10] zum Spiegel, der Verzicht auf eine an sich notwendige Sehhilfe, die Beschränkung auf ganz bestimmte, "wohlmeinende" Spiegel[11], in denen der Defekt grundsätzlich nicht so auffällt, sind klassische Beispiele dafür.
Paradoxerweise korrespondiert den extremen Ängsten vor einer Konfrontation mit dem eigenen Spiegelbild oft GLEICHZEITIG eine morbide Affinität Spiegeln gegenüber. Obwohl die Betroffenen panische Angst vor einer direkten Konfrontation mit dem eigenen Spiegelbild haben und vielleicht wochen-, oder monatelang den Blick in den Spiegel völlig vermeiden, kann es vorkommen, daß dieselben BDD-Betroffenen in einer anderen Phase das absolut zwanghafte Bedürfnis einer "ästhetischen Selbstkontrolle" im Spiegel haben. Das kann dann solche Formen annehmen, daß die Betroffenen ein Dutzend Mal und weit mehr pro Tag in den Spiegel sehen MüSSEN, oder aber in den ganz schweren Fällen, daß sie in der Selbstbetrachtung vor dem Spiegel manchmal über viele Stunden (!) verharren. Dabei stellt die Auseinandersetzung mit dem ästhetischen Makel meist eine enorme seelische Belastung dar, oftmals verbunden mit Panikgefühlen, Schweißausbrüchen und andere körperlichen Symptomen. Zitat einer Betroffenaussage: "At least 10 times a day I have the urge to look in the mirror, but I don't. I try to avoid mirrors, because I worry that, if I look und don't like what I see, I´ll panic and be debilitated. But there are many times when I just can't resist, and I go running - I just hope that what I see won't be exaggerated" (...) "Thoughts like these overwhelm me with anxiety and I have a panic attack. I have troubbel breathing, I get sweaty, and sometimes I feel dizzy."[12]. Es kommt vor, daß über die zwanghafte Selbstbetrachtung selbst wichtigste private und berufliche Termine "versäumt" werden, Geburtstagsfeiern etwa oder Bewerbungsgespräche.
Hintergrund des paralysierenden Zwiespalts zwischen zwanghafter, exzessiver Selbstbetrachtung einerseits und panischer Angst vor derselben andererseits ist oftmals ein traumatisches Erlebnis, bei dem sich die Betroffenen plötzlich und unvorbereitet mit ihrer ("vermeintlichen" oder "tatsächlichen") "Häßlichkeit" konfrontiert sahen. (Ein gutes Beispiel für eine solche Erfahrung findet sich meiner Meinung nach auch in Message Nummer 518.htm.: "Ich glaube, ich habe an dem Morgen fast eine Viertelstunde vor dem Spiegel gestanden, ohne es fassen zu können, wie ich inzwischen aussah. Ich glaube, die meisten Menschen mit Akne trifft es ganz plötzlich. Entweder schlägt die Krankheit über eine Nacht gnadenlos zu oder irgendwann sieht man sich z.B. unter einer Neonlampe im Spiegel. Für mich brach damals eine Welt zusammen."[13]) Dieses traumatische Erlebnis mündet manchmal in akuter Selbstmordgefährdung bzw. einem realen Selbstmordversuch: "Occasionally, mirror checking triggers a suicide attempt. Seeing the defect reflected back can be too much to bear. The mirror itself can become the vehicle for an attempt, with broken shards of glass used to inflict selfharm[14]. Das erklärt die panische Angst vor Selbstbetrachtung einerseits und zugleich die hoffnungsvolle Sehnsucht nach einer Relativierung des negativen Selbstbildes bei jeder neuerlichen optischen Selbstbewertung: ""Many people check mirros in the hope that they don't look as bad as they fear."[15]Verbaler Vermeidungs- und Affirmationszwang: schamhaftes Schweigen und zwanghaftes Nachfragen
Ebenso zerrissen wie das Verhältnis zur visuellen Auseinandersetzung mit dem eigenen Defekt, kann das Verhältnis zur verbalen Auseinandersetzung mit ihm sein: In aller Regel vermeiden BDD-Betroffene es strikt, mit ihrer Umwelt über das ästhetische Manko sowie über die psychischen Folgeprobleme zu reden: vgl. Message Nr. 9.htm: "Ich finde es nur so schwer, mit jemandem wirklich offen darüber [Akne und psychische Probleme] zu reden." bzw. auch die Postings von "Really_sorry_no_Name" auf dem MB, der nicht einmal seinen Vornamen nennen wollte aus - wie er selbst einräumte - Angst, seine psychischen Probleme (die er gar nicht einmal näher präzisierte!) mit der Akne könnten auf Umwegen auch in seinem sozialen Umfeld bekannt werden.
Auch dahinter steckt primär - wie bei der Selbstbetrachtung im Spiegel - die Furcht vor einer negativen Rückmeldung (Etwa vor konkludenten Bestätigungen der eigenen Häßlichkeit in Gestalt von "Vertröstungen" à la: "Aussehen ist doch nicht soooo wichtig."), sekundär natürlich auch die Scham über die neurotischen Komponenten von BDD, die Scham über die massiven psychischen Probleme mit der Akne: "Many people with BDD NEVER BREATHE A WORD TO OTHERS about their appearance concerns - largely because they´d be much to EMBARRESSED to mention them."[16] sowie drittens das Gefühl der Sinnlosigkeit einer Erörterung des Problems, weil ja auch die Umwelt nichts an dem Defekt ändern kann und solchermaßen dazu bestenfalls peinlich berührtes Schweigen als Reaktion zu erwarten ist.
Soweit unter BDD Leidende doch über den körperlichen Defekt reden, tun sie es oft verklausuliert in stark verallgemeinernder Umschreibung. Aus Pickeln werden auf diese Weise etwa "Teile", "Dinger", "Sachen", "Läsionen"[17], usw: "BDD sufferers use a variety of terms for such imperfections - not only acne or pimples, but also ´bumps´, ´marks´, ´small black dots´, ´white spots´ or ´ugly things´"[18]
Wie bei der Selbstbetrachtung im Spiegel gibt es aber auch hier das genaue Gegenteil: das zwanghafte Bedürfnis nach einer immer neuen Versicherung aus der Umgebung, daß der Defekt doch nicht so schlimm sei. Freilich wird auch hier selten der Defekt genau bezeichnet, sondern die BDD-Betroffen versuchen regelmäßig über Umwege eine Aussage über die Schwere ihres Makels in den Augen anderer zu erzielen[19].Manueller Affirmationszwang: zwanghaftes Befühlen
Typisch gerade für Hautprobleme - und natürlich Akne insbesondere - ist eine dritte Form der zwanghaften Auseinandersetzung mit dem Defekt: das zwanghafte, exzessive Berühren der betroffenen Körperpartien: "Kleiner Auszug aus meinem aknegeplagten Leben: - ständiges Betupfen der Pickel ....."[20]
Auch dahinter steckt meist der sehnsüchtige Wunsch nach Feststellung einer mittlerweile eingetretenen Besserung des verhaßten Defekts. Gerade bei BDD, die an Akne anknüpft, verschlimmert das ständige Berühren der entzündeten Hautregionen die Situation natürlich oft[21]. Und schließlich geht das pausenlose Berühren oft nahtlos - und ebenso zwanghaft - in einen "manuellen Therapieversuch" über - also in den Versuch, die Entzündungen "aufzudrücken", aufzustechen oder sonstwie gewaltsam zu beseitigen "Sometimes it [touching] is a trigger for skin picking. Touching often increases emotional distress and may lead to further time-comsuming and futile attempts to remove or improve the flaw."[22]Sozialer Vermeidungszwang: Selbstisolation
Die vermutlich traurigste Ausprägung des Vermeidungszwangs ist das soziale Vermeideverhalten. Es hat viele mögliche Gesichter. Eine Form ist die vorweggenommene Ablehnung durch sich selbst: man vermeidet eine aufgrund des äußeren Defekts erwartete Ablehnung (einen "Korb"), indem man sich von Haus aus gar nicht um solche Menschen bemüht (als Bekannte, Freunde, Partner, usw.), für die man sich eigentlich interessiert. Oder aber beendet sogar Beziehungen aufgrund des Defekts[23], um der (vermeintlich) drohenden Beendigung durch den anderen zuvorzukommen. Eine noch stärkere Form besteht darin, daß man nicht nur bestimmte (engere) Kontakte meidet, sondern in Abhängigkeit vom aktuellen Ausmaß des Defekts (Klartext: dem Zustand der Akne) sogar ganz generell soziale Situationen meidet: "Ich stehe vorm Spiegel, hasse mich und heule, freiwillig gehe ich dann nicht aus dem Haus. Manchmal gehe ich noch nicht einmal arbeiten (lasse mich krankschreiben, was natürlich einen ziemlich miesen Eindruck beim Arbeitgeber macht)" - 19.htm; ...."und verkrümele mich zeitweise in meiner Wohnung, weil ich niemandem in die Augen schauen mag." - Archiv.htm; "....ich geh nämlich auch seit 2 Wochen nur noch zum Zigaretten holen vor die Tür ...und
hasse die ganze Welt." - 28.htm; "Mal ist es besser, dann kommen wieder Schübe, daß ich nicht mehr mich traue, vor die Tür zu gehen..." - Archiv.htm
Es kann da durchaus vorkommen, daß selbst nächste Freunde versetzt bzw. im Stich gelassen werden ("Charles, a college student, left his dorm room only once during a two-week-period when his mild acne worsened. He missed his classes and avoided all social activities. He even didn't visit a close friend who just learned he had cancer." [24]), oder beruflich bzw. privat wichtige Termine nicht wahrgenommen werden[25], weil die Akne am Tag des vereinbarten Treffens gerade wieder aufgeblüht ist ("- wie oft ich früher die Schule geschwänzt habe, weil ich so schrecklich aussah, kann ich nicht mehr zählen - wie oft ich "Dates" abgesagt habe, weil ich durch die Aufregung besonders picklig war auch nicht." )[26].
Im äußersten Fall führt die soziale Vermeidung zum "sozialen Selbstmord", zum (fast) völligen Rückzug auf die eigenen vier Wände[27]. Es gibt Leute, die wegen ihrer Probleme mit ihrem Aussehen wochen- oder monatelang keinen Fuß vor die Haustüre setzen, zeitweilig sogar infolge aufgebrauchter Nahrungsvorräte lieber hungern, als sich mit dem aktuellen Akneschub in der Öffentlichkeit sehen zu lassen[28].Weitere Formen BDD-typischen Zwangsverhalten
Neben den genannten BDD-typischen Verhaltensweisen gibt es noch ganze eine Reihe weiterer, mehr oder weniger zwanghafter Verhaltensweisen, die bei BDD auch auftreten können. Dazu zählen u.a. der Zwang zur ständigen Vergleichung des eigenen häßlichen Körperaspekts mit dem entsprechenden Aspekt bei anderen ("Another man compared himself with others and thought: "why can't I have regular skin like that? Why can´t I have normal skin? I compare to reassure myself by being someone else with the ssame problems," he said, "bit I never see anyone else with the same problems.""[29]) , der Zwang zur Kaschierung (Schminken!) des Defekts[30], das zwanghafte Relativeren von Komplimenten, die von außen herangetragen werden[31].b) Selbstschädigende Therapieversuche und Selbstaggression
Selbstschädigende Therapien
Da sich bei BDD die Lebensperspektive auf die eine fixe Idee von der (wie berechtigten auch immer) eigenen Häßlichkeit verengt hat, ist es nur allzu konsequent, daß die BDD-Betroffenen ALLES unternehmen, um den verhaßten Makel zu beseitigen. Das für BDD typische Kennzeichen liegt dabei darin, daß sich die Betroffenen mit ihren exzessiven Therapieversuchen oftmals ganz erheblich selbst schädigen. Manchmal verschlimmern sie tragischerweise durch die "Therapie" ihren objektiv geringfügigen Makel sogar zu einem auch objektiv erheblichen, was natürlich massive innerseelische Konflikte verursacht und den bei BDD sowieso latent immer vorhandenen Selbsthaß erst recht anheizt.
Bei Akne ist das Kratzen an den Pickeln, sowie das Aufdrücken, Aufstechen und -schneiden unter Zuhilfenahme von allerlei "Werkzeugen" die gewöhnlichste Form der schädigenden "Therapie". (X-fach auf dem Messageboard und der Webpage beschrieben): "They respond by picking and squeezing every presumed blemish in an attempt to erase the imperfections. Not content to use fingers, these patients will resort to digging at their skin with needles, pins, and razor blades, and sometimes paradoxically cause real scarring and disfigurement"[32]. Dabei ist den Betroffenen zumeist auch bewußt, daß diese Form von "Therapie" die Akne grundsätzlich nur verschlimmert bzw. Narben hinterläßt. Aber der Haß auf die Verunstaltung durch die Akne ist so groß, daß sich die an BDD Leidenden nicht anders zu helfen wissen, als die Akne gewissermaßen mit Gewalt zu eradizieren. (z.B.: Message Nr. 28.htm : "....drücke vor WUT wie ein Irrer an den dicken Teilen rum, bis sie platzen... ) Dieses Verhalten kann ebenso zwanghaft werden wie das ständige Befühlen oder Begutachten der entzündeten Hautpartien (s.o.) und kann sich wie dieses über etliche Stunden hinziehen - bis zur körperlichen Erschöpfung: "Skin-pickers have been observed to cut and pick at their skin in front of mirrors for as long as 12 [!!!] hours at a time.[17] In the psychodermatology literature, this behavior has been referred to as "neurotic excoriation" [bzw. acne excoriée de jeune fille]"[33]. Manchmal kann es dabei sogar zu Verletzungen kommen, die der notärztlichen Versorgung bedürfen: "Another colleague recalled a patient, who was so upset abput his skin, and who picked at minimal facial blemishes so excessively, that he picked through his skin and severely damaged his facial artery, a large blood vessel. As a result he lost large amounts of blood and needed emergency surgery." [34].
Ebenso selbschädigend-exzessive Züge wie die "manuelle Therapie" kann auch die medizinische Therapie annehmen, nämlich in Gestalt von Überdosierung, was bei äußerlichen Therapeutika wie Benzoylperoxid zu Hautschädigungen bei systemischer Medikation (Antibiotika; Roaccutan) zur Schädigung innerer Organe führen kann. Manchmal werden auch völlig ungeeignete Mittel eingesetzt.[35].
Typisch ist bei BDD infolge von Akne bzw. anderen Hautproblemen auch das übermäßige Sonnenbaden, wobei es manchmal zu schweren Sonnenbränden kommt: "To get rid of acne or white skin, severe sunburns are endured." [36]
Klassisch ist schließlich noch das exzessive Waschen der von Akne betroffenen Hautpartien bzw. auch der Hände: "Excessive handwashing, a classic symptom of obsessive compulsive disroder, can also occur in BDD. Hands are washed to avoid getting dirt on one's face, which might in turn cause acne. One woman tried to prevent acne by washing her face for hours a day, which sometimes damaged her skin" (...) "´For about three years I was in a vicious circle: I washed to get my face really clean to prevent acne and to get rid of the effects of picking, like the blood, and then I picked some more. Sometimes I stayed up all night doing this.´ "[37]
Nicht spezifisch für Akne-BDD, bei dieser aber auch auftretend ist dagegen die exzessive Ausübung von Sport, die ihrerseits oftmals Schäden verursacht. (Ist übrigens nur mir aufgefallen, daß die männlichen Besucher auf dem Messageboard überproportional oft Body Building zu treiben scheinen?).Selbstaggression:
Manchmal kommt es im Zusammenhang mit BDD auch zu ganz bewußten Selbstschädigungen, die im Selbstmord kulminieren können: "Luke attempted suicide, after an acne medication failed to improve his skin, ´It was my last hope,´ he said. ´I got so upset, it din´t work, that I had a nervous breakdown. I was constantly grieving over how I looked. I had to be hospitalized because I tried to kill myself." (...) "Suicial thinking is relatively common in BDD. Eighty-six percent of the people I´ve seen have had thouhgts that life wasn't worth living or that they´d be better off dead. Nearly all of them attributed such thoughts primarily to their BDD symptoms." (...) "The rate of suicide in BDD isn` t yet known, but some people with BDD do kill themselves. (...) "And I know of several people with the disorder who commited suicide. One was a beautiful woman with skin concerns, who picked her skin."[38]
Auch auf dem Messageboard sind suizidale Tendenzen immer mal wieder angeklungen:
"Mein Problem...ich krieg es nicht mehr geregelt (...) ich weiß nicht mehr weiter... denke immer mich umzubringen und so... aber das kann´´s ja auch nicht sein."[39] / "Am besten ich erschieße mich...scheiss Leben."[40] / "Wie hoch ist die tatsächliche Selbstmordrate (Hand aufs Herz, wer hatte nicht schon mal die Klinge in der Hand) ?"[41]4) Nichtvorhandensein oder Geringfügigkeit des Defekts - Kriterium Nr. 3
Das ist - wie bereits in der Einleitung kurz angerissen - das problematischste Elemente der konventionellen Definition von BDD. Jeder mit einem "echten" und nicht nur eingebildeten "Makel", also mit "echter" und nicht nur geringfügiger Akne könnte nach ihm grundsätzlich NICHT unter BDD leiden.
Demnach wäre es so, daß bei BDD oft Akne mitspielt, aber nicht umgekehrt bei Akne auch oft BDD. Tatsächlich habe ich aber bei einer Reihe von Postings auf dem MB das Gefühl gehabt, daß die Betroffenen selbst erkennen, daß ihre Leidensreaktion auf die Akne nach außen hin als unverhältnismäßig erscheint, daß also ihre eigene negative ästhetische Selbstbewertung wegen der Akne keineswegs deckungsgleich ist mit der Bewertung durch die Außenwelt. So daß also auch nach dem klassischen Verständnis von BDD auch BDD vorliegen würde. "INDIZIEN" für eine solche übersteigerte Reaktion auf die Akne finden sich bspw. in Archiv.htm, wenn es dort heißt: ".....Psychologe...vielleicht schon...mal sehen wenn ich mich traue [vgl. die Ausführungen zu den BDD-typischen, massiven Scham- und Angstgefühlen, über den Defekt und die psychischen Implikationen zu reden]. Mein Problem ist auch [!], das hatte ich nicht gesagt...ich sehe angeblich [!] supertoll aus [also MASSIVE Diskrepanz zwischen Eigen- und Fremdwahrnehmung] ...tja das müssen andere beurteilen...und habe früher mal ne Mister Wahl in unserer Disco hier in Kassel gewonnen [!!!]" Das deutet natürlich schon stark in die Richtung einer unverhältnismäßig negativen Überbewertung der Akne, nachdem derselbe Schreiber an anderer Stelle immerhin sogar Selbstmordgedanken wegen seines entstellten Äußeren äußert [wobei ich mir selbstverständlich nicht anmaßen will, zu behaupten, daß es auch TATSÄCHLICH eine Überreaktion ist].
Verdächtig auch Message Nr. 564.htm: "Auch ich habe echte psychische Probleme damit ... allerdings befindet sich die Akne 'nur' in meinem Gesicht. So habe ich ständig das Gefuehl, daß meine Freundin, die supergut aussieht ["supergut" aussehende Frauen haben tendenziell eher weniger oft eine Beziehung mit Männern, die auch nach objektiver Sichtweise "entstellt" sind => Indiz für "Geringfügigkeit" der Akne] , doch was besseres verdient hat, daß sie doch nicht mit so einer Aknevisage [selbstablehnender bis selbstaggressiver Unterton] nach draußen kann ... naja ... so kommt es dann halt auch des oefteren zu Streitereien, so z.B. wenn ich mal wieder nicht unter Leute moechte etc. [Offensichtlich hat die Freundin kein Verständnis für das soziale Vermeideverhalten => Indiz für dessen "objektive" Unverhältnismäßigkeit] Meine letzte Beziehung ist genau an dieser Sachegescheitert. ROA will mir mein Hautartzt nicht verschreiben ... 'Is ja nur Akne Vulgaris' ...[Das mag ich nicht als Indiz werten, weil die Hautärzte Roaccutan oft mittlerweile aus ganz eigenwirtschaftlichem Interesse nicht verschreiben wollen.] "
Ein Indiz für eine Überreaktion KÖNNTE sich weiterhin auch in den Postings finden, in denen immer wieder von angeblichen ÄSTHETISCHEN Spätfolgen der ROA-Therapie wie Augenringen die Rede ist. "Augenringe" können per se Gegenstand eines Identifikationsproblems mit dem eigenen Äußeren sein (Mirror, S. 59, Tabelle). Und es kommt - gerade nach massiven medizinischen Maßnahmen (Roaccutan) zur Behandlung des Makels (Akne) - oft vor, daß sich erstens - soweit die Behandlung ausnahmsweise sehr erfolgreich war und als solche auch subjektiv klassifiziert wird - das Augenmerk auf einen anderen (negativen) Aspekt des eigenen Aussehens verlagert. Und zweitens - soweit die Behandlung nicht erfolgreich war oder als solche nicht angesehen wird - daß sich (objektiv angesichts der Gefährlichkeit der ROA-Therapie verständliche) Ängste entwickeln, mit der Therapie genau das Verkehrte gemacht zu haben: ""In using the Accutane [= Roaccutan] I threw gasoline on the fire," one patient told me. "I´ve caused irreparabel damage to myself. The tragic mistake I made is always on my mind....Because of this, I prefer not to live.""[42] Aber das ist jetzt zugegebenermaßen etwas spekulativ und ebenso, wie es LEICHT möglich ist, DURCH ärztliche "Behandlung" erst recht ernsthaft krank zu werden, ist es auch denkbar, daß infolge ROA-Therapie tatsächlich "äußerliche Schäden" wie Augenringe entstehen können.....
So sehr ich bei manchen Postings also das Gefühl gehabt hatte, daß die aknebedingte "Entstellung" vielleicht nicht ganz so schlimm ist, wie sie subjektiv wahrgenommen wird, so sehr meine ich zugleich, daß es darauf eigentlich ÜBERHAUPT nicht ankommt.
Denn das Kriterium des Nichtvorhandenseins oder der Geringfügigkeit des äußerlichen Defekts (Akne) als notwendiges Definitionselement von BDD ist in zweifacher Hinsicht problematisch.
Zum einen deshalb, weil es - wie die Fallbeispiele in der Literatur zeigen - schon bei der konventionellen BDD-Definition eigentlich gar nicht auf die absolute Größe (Geringfügigkeit) des ästhetischen Defekts ankommen soll, sondern richtigerweise auf das Verhältnis von ästhetischem Defekt und daraus entwickeltem Leidensdruck (Unverhältnismäßigkeit der Leidensreaktion)[43]. Konkret also: Auch jemand mit einem tatsächlichen ästhetischen Defekt (Akne) soll durchaus auch nach konventionellem Verständnis an BDD leiden, wenn seine Leidensreaktion auf den Defekt aus der Sicht der Umwelt gemeinhin als unverhältnismäßig erscheint. Wer also wegen Akne oder Haarausfalls oder schiefer Nase einen Selbstmordversuch unternimmt, würde ganz sicher auch nach konventioneller Definition als "BDD-krank" eingestuft werden, selbst wenn er tatsächlich ständig ein Dutzend Furunkel im Gesicht hätte, keine Haare mehr, oder eben eine schiefe Nase.
Zum anderen halte ich aber selbst dieses im Sinne einer Unverhältnismäßigkeit berichtigte klassische Definitionselement der Geringfügigkeit oder Nonexistenz des äußerlichem Makels bei BDD für unangemessen.
Und zwar erstens schon deshalb, weil die Verhältnismäßigkeit der seelischen Reaktion auf einen tatsächlichen Defekt ein äußert vages, kaum objektivierbares Kriterium ist. (Konkret also: Wer will sich ein Urteil darüber anmaßen, ab welchem Ausmaß im konkreten Fall von Akne bspw. Suizidgedanken oder völlige Selbstisolation verhältnismäßig sind? Kommt es dabei auf die flächenmäßige Ausbreitung der Akne an? Auf die Tiefe der Zysten? Auf deren Schmerzhaftigkeit? Usw. Oder sind nicht vielleicht sogar Suizidgedanken/Selbstisolation und eine Vielzahl der anderen neurotischen Verhaltensweisen infolge von Akne IMMER per se schon unverhältnismäßig? Egal wie schlimm die Akne ist?).
Zweitens halte ich das "Unverhältnismäßigkeits-Kriterium" vor allem aber deshalb für unbeachtlich, weil es für das ganz charakteristische Leidensbild und die BDD-typischen Verhaltensmuster überhaupt keine Rolle spielt, ob der Betroffene einen tatsächlichen oder nur einen "eingebildeten" ästhetischen Makel hat bzw. richtiger formuliert: ob die seelische Reaktion auf den Makel nach außen hin als verhältnismäßig erscheint oder nicht. Die Verhaltensmuster und der Leidensdruck sind bei "tatsächlich und bei vermeintlich" entstellten Menschen nämlich (logischerweise) identisch (vgl. "The broken Mirror", S. 201 f)
Und selbst was die Therapie der BDD-Symptomatik anbelangt, ist der Unterschied wesentlich kleiner als man im ersten Moment denken möchte.
Idealerweise bestünde zwar die Therapie beim "tatsächlichen" Makel einfach nur in dessen Beseitigung und demgegenüber beim "eingebildeten" Makel in bloßer "Selbsterkenntnis" und Selbstakzeptanz. Beides wird aber in der Realität so gut wie nie VÖLLIG zu erreichen sein. Im ersten Fall, weil die medizinischen Möglichkeiten entgegen der ständigen Suggestion durch Medien und Medizin eben doch sehr bescheiden sind, im zweiten Fall, weil meistens ja auch objektiv ein GEWISSER Defekt (eben eine zumindest "leichte" Akne) gegeben sein wird. Daher stellt sich in beiden Fällen das Problem, wie man einerseits - soweit möglich - den Makel (also die Akne) loswird und andererseits - soweit dieses nicht möglich ist - lernt, sich selbst trotz des Makels einigermaßen zu akzeptieren[44].
Der Unterschied in der Therapie eines tatsächlichen gegenüber dem eingebildeten Makel liegt damit allenfalls im Schwerpunkt der Lösungsansatzes: Wer sich wegen tatsächlicher, schwerster Aknenarben mit Selbstmordgedanken trägt, muß logischerweise den Schwerpunkt eher auf die medizinische Seite legen, wer dasselbe Problem bei eher geringfügigen Akne-"Spuren" hat, muß schwerpunktmäßig psychisch an sich arbeiten. Aber grundsätzlich wird man in beiden Fällen wohl nicht um einen doppelten (also medizinisch-psychischen) Lösungsansatz herumkommen.
Daher denke ich, daß man unter Auslassung des Kriteriums (3) BDD richtigerweise definieren muß als:
Krankhaftes inneres Beherrschtsein (I) von einem Defekt im äußeren Erscheinungsbild (II), wobei das Beherrschtsein einen klinisch relevanten Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen auf sozialem, beruflichen oder anderem wichtigen Gebiet erzeugt (III).
Demnach kommt es für die Frage, ob man bei Akne auch von BDD betroffen ist, nicht darauf an, wie stark die Akne ausgeprägt ist oder wie verhältnismäßig man auf die Akne reagiert, sondern es kommt im wesentlichen nur auf das Ausmaß des aknebedingten Leidensdruckes und auf das Vorliegen der für BDD TYPISCHEN neurotischen Verhaltensmuster (s.o.) an. Auf den Grad der Obsessivität kommt es an, nicht auf die Schwere des äußerlichen Defekts.
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III) Bewertung von BDD in Psychiatrie/Psychologie, unspezifische Nebensymptome
Nach herrschender Meinung in der medizinischen Literatur ist BDD eine eigenständige und in den schwereren Fällen jedenfalls eine ernsthafte Störung[45]. Sie ist begleitet von oftmals schweren Depressionen, Selbstwertproblemen und Sozialangst. Sie kann auf sämtliche Bereiche der Lebensführung durchschlagen mit oft schweren Folgen: "Indeed a significant percentage of adults with BDD (41 % of those I´ve interviewed) live with their parents; others are unemployed, haven´t graduated from school, and aren´t dating or socially interacting with others."[46] Phillips sieht in ihr eine chronische Krankheit[47], deren Beginn meist in der Jugend[48] liegt und die bis ins hohe Alter fortbestehen kann. Das Durchschnittsalter der sich in Therapie begebenden BDD-Patienten soll ca. bei etwas über 30 Jahren liegen. BDD betrifft Männer wie Frauen ungefähr in gleichem Ausmaß - nach einigen Untersuchungen sind Männer [!] etwas häufiger betroffen[49]. Und BDD soll - obwohl selbst unter Psychologen wenig bekannt - eine vergleichsweise häufige Störung sein.[50]
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IV) Meine Erfahrungen mit BDD
Ich kenne (fast) alle der oben beschriebenen Erlebnisreaktionen in extenso selbst. Eine gewisse Prädisposition dazu hatte ich wohl "schon immer", nachdem ich mich an Erfahrungen aus frühester Kindheit erinnern kann, bei denen die Unzufriedenheit mit verschiedensten Aspekten des eigenen Körpers phasenweise einen obsessiven Charakter annahm. Aber das war ABSOLUT gar nichts verglichen mit der Problematik, die durch die Akne und vor allem durch die durch sie sowie durch exzessive Therapie verursachten Naben ausgelöst wurde. Pathologisch wurde die Geschichte in etwa mit 16, als ich begonnen hatte, die Spuren der Akne und des Kratzens mit einem lächerlichen "Aknetherapeutikum" namens Stepin-Puder großflächig zu kaschieren und dadurch freilich eher das Gegenteil bewirkte, nachdem das Zeug nicht nur als Therapiemittel sondern auch als kosmetisches Mittel (als das es wohl auch eigentlich eher konzipiert war) absoluter Mist war (wie fast alles, was die Pharmaindustrie in diesem Zusammenhang auf den Markt gebracht hat) und man - wenn schon nicht durch die Akne - so spätestens doch durch das Puder auffällig wurde, das die Eigenschaft hatte sich mit zunehmender Durchmischung mit dem Hautfett rot zu verfärben. Abends stand ich ein, zwei vielleicht auch mehr Stunden vor dem Spiegel und MUßTE an den "Teilen" herumdrücken und kratzen - manchmal bis spät in die Nacht - und am nächsten Morgen war ich - völlig übermüdet - mindestens eine halbe Stunde damit beschäftigt, Stepin-Puder Lage um Lage aufzutragen und wieder abzuwaschen, um die Spuren der Therapie vom Vorabend, bei der auch oft "Blut geflossen war", zu übertünchen. Das war dann die Zeit, als ich anfing, nicht mehr so "richtig" in Spiegel zu sehen, weil ich mit dem Anblickt dort nicht mehr zurechtkam. Dazu mußte ich zunächst nur auf meine Brille abnehmen, denn nachdem ich stark kurzsichtig war, sah ich aus der Entfernung von einem halben Meter nicht mehr allzu viel von der Akne und ihren Spuren. Der Verzicht auf die Brille in "normalen Situationen" vor dem Badezimmerspiegel wie dem Rasieren, Kämmen, etc verhinderte freilich nicht, daß ich nicht gleichwohl am Abend wieder vor dem Spiegel stand (Eine "Nasenbreite entfernt dann") und an der entzündeten, verschorften Haut kratzte und drückte. Aber auch tagsüber probierte ich eine Reihe von "Therapien", die meistens nur die Akne selbst verschlimmerten oder zumindest das Aussehen auch sonst noch ziemlich ramponierten. Eine Form war das exzessive Waschen (ein Dutzend Mal und mehr), das zwar zumeist die Akne tatsächlich in den ersten Tagen deutlich besserte, aber nur um den Preis einer extremen Übertrocknung der Haut mit anschließender extremer Schuppung sowie meistens einem "Akne-Strike-Back" am Ende. Ähnlich kontraproduktiv waren die Versuche, die Akne mittels Sonnenbaden zu eliminieren. Die Resultate waren meist nur schwere Sonnenbrände - die Hautprobleme besserten sich zwar für die unmittelbar folgende Zeit, verschlechterten sich aber nur kurze Zeit darauf wieder von neuem.
Nach vielen Monaten völliger Vermeidung der direkten Begutachtung der Akne im Spiegel, sah ich mich ungewollterweise einmal in einer Spiegelwand - und brach komplett zusammen. Daß die Haut schlecht aussah, wußte ich ja, aber daß sie mittlerweile so ENTSTELLT war, das hatte ich nicht im mindesten geahnt.
Ich glaube nicht, daß ich imstande bin, die extreme seelische Reaktion auf diese Erkenntnis zu beschreiben. Eine Spirale aus starkem Schmerz, gefolgt von exzessiven Fremd- und Selbsthaßgefühlen sowie am Ende einer völligen Ausgebranntheit, Leere, Gleichgültigkeit, Müdigkeit, die über sehr lange Zeit andauerte.
Ich habe etwas Ähnliches danach noch viele Dutzende Male erlebt - meistens in etwas schwächerer Form, wobei sich das Karussell mit den beschriebenen Gefühlen zusehends schneller drehte, d.h. schneller am Ende, dem Zustand aus Indifferenz und Verdrängung angelangte.
Leben war schwierig geworden. Sowohl was konkrete Dinge anbelangte, wie das Einkaufen neuer Kleidung oder der nächste Friseurbesuch, aber auch ganz allgemeine Dinge wie soziale Kontakte überhaupt. Ich war jahrelang fast "completely socially avoidant" und soweit ich irgendwelche sozialen Bindungen einging, geschah s immer aus der sehr distanzierten Perspektive eines per definitionem unbeteiligten Betrachters. Die innere Distanzierung zu mir selbst und meiner Umwelt ermöglichte es, die Selbsthaß- und Unzulänglichkeitsgefühle wegen der aknebedingten Entstellung auf einem erträglichem Level zu halten.
Mit ca .22 begann ich eine Psychotherapie. Bis dahin hatte ich darin keinen Sinn gesehen, weil mir die Probleme ausschließlich als physische, reale erschienen und ich keinen Sinn darin sah, mir jemand zu suchen, dessen Funktion nur darin bestehen könnte, mir gegen Bezahlung einzureden, daß meine Entstellungen doch nicht so schlimm seien, wie sie eben waren. Außerdem empfand s ich auch nur als zusätzliche, überflüssige Demütigung über den "Defekt" auch noch lang und breit zu reden. Aber ich beschloß damals mit großem Vorbehalten, der Sache eine Chance zu geben. Bereits in einer der ersten Sitzungen brachte ich meine Probleme mit meinem Aussehen zur Sprache. Freilich eher ziemlich verdruckst, keineswegs unter Schilderung all der konkreten Folgen, die das mit sich brachte. Und wurde nicht ernst genommen. Obwohl ich immerhin klar zum Ausdruck gebracht hatte, daß es "DAS" Problem sei, oder zumindest eines der wesentlichen Probleme. Ich erntete nur eine etwas ironische, leicht zynische Reaktion. Mögen die Götter wissen, welche verkorkste therapeutische "Richtung" und Zielsetzung hinter dieser Art von "Antwort" steckte. (Sie war im übrigen bereits vorbezeichnend für die Art und Weise der weiteren Therapie, in deren Verlauf selten eine ernsthafte Rückkopplung kam, sondern meist nur irgendwelche perfiden, gezwungenen Metaphern und Gleichnisse. Intention war vermutlich, mir auf diese Weise meine eigenen Fehlhaltungen, etc vor Auge zu führen. In Wirklichkeit war es nur eines, nämlich blöd.) Das eigentliche Problem berührten wir dagegen nicht mehr. Und ich gestehe, daß das natürlich gar wesentlich darauf zurückzuführen ist, daß es mir zu peinlich war, darüber zu reden, daß ich sogar ganz froh war, NICHT darüber reden zu müssen. Es war viel einfacher, über Gott und die Welt und alle möglichen kleineren Wehwechen - selbst intimste - zu reden, als über DAS Problem. Wahrscheinlich läuft das in sehr vielen sog. "Psychotherapien" letztlich so ab, aber gerade für Dysmorphophobie soll es besonders kennzeichnend sein, daß die Betroffenen nur sehr schwer über das Problem reden bzw. soweit sie es denn tun und dann nicht darin ernst genommen werden, das Gespräch nie mehr auf dieses Thema bringen. "As one patient said, "if you treat BDD as something other than THE REAL PROBLEM, the patient will never bring it up again." Although people with BDD may have other problems as well, it is important that BDD be recognized as a real problem IN AND OF ITSELF that requires diagnosis and adequate treatment."[51] "I´d known Keith for more than two years and had worked closely with him during that time. He had told me about many of his problems and had gotten fairly comfortable talking about subjects he found shameful. But THIS problem had been to embarrassing for him to discuss. In fact it had taken him more than two years to tell me about it! And he could initially raise it only over the phone, not in person. I commented that he had seemed comfortable talking about other personal matters - what made this one so hard to discuss? He replied that it was somehow MUCH EASIER TO TALK ABOUT HIS DEPRESSION OR HIS MANIA - EVEN HIS SEXUAL PROBLEMS. For reasons he found difficult to articulate, he was particularly ashamed of his appearance concerns. He was afraid I would think he was superficial and vain. He also feared that by talking about his "ugly" body parts, I´d notice them even more than he thought I already did. He finally summed up: "I just didn't have the guts to tell you. It ´s almost taboo to discuss it."[52]
Nach fast zwei Jahren Therapie sprach ich dann doch wieder über das eigentliche Problem. In der Hoffnung, die Hautschäden könnten sich nach so vielen Jahren zurückgebildet haben, hatte ich an ungewohntem Ort in einen Spiegel geguckt mit den bekannten Folgen. Ich "flüchtete" panikartig voller Schmerz und Haß von dort nach Hause, ließ alle Verpflichtungen des Tages (und der folgenden) komplett sausen. Dann schrieb ich alle Gedanken und Gefühle in dem Zusammenhang zusammen, um sie doch noch einmal mit meinem Therapeuten zu erörtern und um mich gleichsam selbst daran zu hindern, dem Problem durch Verdrängung auszuweichen. Als ich dann bei der nächsten "Sitzung" das Problem tatsächlich gequält ansprach, gelang es mir immerhin, meinen Therapeuten aus seinem krampfhaft süffisanten Konzept zu bringen und zu einer der wenigen ernsthaften Aussagen zu bewegen. Ich zitiere ´mal: "Akzeptieren Sie´s doch endlich!!!! Sie sehen nicht gut aus! So what? - !" (Wie gut, daß es Psychotherapeuten gibt, die einem vor Augen führen, wie einfach das Leben doch im Grunde ist!!!) Und ich verbrachte den Rest des Tages mit Weinkrämpfen. Wobei das immerhin eine Abwechslung in meiner sonstigen Tumbheit war. (Es ist das einzige Mal, daß ich in den (geschätzt) letzten 15 Jahren geweint habe). Einige Wochen später habe ich dann den Therapeuten gewechselt - bin zu einer Verhaltenstherapeutin gewechselt, die mir nachdem ich meine "appearance concerns" zaghaft dargestellt hatte, (überaus spontanheilsam) mitteilte, daß einer ihrer ersten Gedanken gewesen sei, daß ich ungewöhnlich gut aussehen würde. Darüber hinaus erwähnte sie die Möglichkeit einer "Desensibilisierung", schob aber gleich nach, daß sie das in meinem Fall für unnotwendig erachte. Stattdessen wollte sie mich von einer Gruppentherapie zusätzlich neben der (im Gegensatz zu ersten jetzt) von der Kasse getragenen Einzeltherapie überzeugen, deren Kosten in Höhe von DM 1500,- ich natürlich selbst tragen sollte.
Das habe ich abgelehnt - freilich nicht aus "Geiz", sondern weil eigentlich bekannt ist, wie wenig von diesen sog. "Gruppentherapien" zu halten ist - insbesondere wenn die Gruppe völlig inhomogen ist, d.h. also die "Patienten" völlig unterschiedliche Probleme haben. Es ist bekannt und auch irgendwo logisch, daß kaum etwas Gutes dabei herauskommt, wenn sich völlig fremde Leute mit völlig verschiedenen Problemen, die sich im einzelnen vielleicht noch nicht einmal besonders sympathisch sind, gegenseitig ihre intimsten Sorgen und Probleme erzählen sollen. Mir erscheint das einfach nur als eine krankhafte Idee, bestenfalls als ein Ausdruck besonderer Geschäftstüchtigkeit des Therapeuten.
Nach acht Probestunden habe ich dann auch die "Einzeltherapie" frustriert abgebrochen, weil ich merkte, daß sie mir bei meinem eigentlichen Problem nicht weiterhelfen würde. Ich war dann eigentlich so weit, daß ich das eigentliche Problem wieder als ein primär kosmetisches-dermatologisches - und nicht als ein psychologisches ansah. Von der "Psychobranche" hatte ich jedenfalls für einige Jahre genug, obwohl ich nach wie vor - freilich phasenweise stark unterschiedlich - unter meinen "appearance concerns" litt und diese unterschwellig eigentlich immer präsent waren und mich in sehr vieler Hinsicht massiv beeinträchtigten (Und das ist noch eine starke Untertreibung).
Vor einem halben Jahr bin ich dann auf Richies Webpage erstmals auf den Terminus Dysmorphophobie gestoßen und habe neugierig nachgeforscht, bis ich bei der (derzeit wohl umfangreichsten) Darstellung des Problems bei Phillips gelandet bin, um ziemlich erstaunt festzustellen, daß da wirklich MEIN Problem beschrieben wurde - mit geradezu wortwörtlichen Übereinstimmungen. Das war letztlich der Anstoß dazu, auch bei meiner Hautärztin die psychische Seite der Akne anzusprechen und auf ihre Empfehlung hin, doch noch einmal einen Versuch mit einer PT zu wagen. Also bin ich mit der Diagnose unter dem Arm zu dem empfohlenen Psychiater/Psychotherapeuten, hab "das" Problem bei dem Namen genannt - der in den zwei "Therapien" zuvor nie gefallen war - und mußte zu meiner allergrößten Verblüffung nach nur maximal 10 Minuten Konsultation folgendes Statement hören: "Sie haben keine Dysmorphophobie!" Ja, und - überaus inkonsistenterweise sowie im Widerspruch zu ungefähr einem guten halben Dutzend von Dermatologen - Akne hätte ich auch keine. Als ich darauf beharrte und ihm für den nächsten Termin - auf SEINE Bitte hin - die mitgebrachte Darstellung zur Dysmorphophobie von Phillips zum Lesen gab, kam bei dem nächsten Termin eine im Sinne von Phillips geradezu lehrbuchmäßige Reaktion: er hielte die Ausführungen von Phillips für wenig beachtlich, vielmehr eher für einen Ausdruck überzogenen Spezialistentums, Phillips Aussage, daß die Dysmorphophobie eine "Entität" sei (also weniger geschwollen: eine eigenständige Störung) für "absurd"[53], vielmehr sei Dysmorphophobie allenfalls ein Symptom für tieferliegende Konflikte. Ich selbst hätte sowieso ALLENFALLS leicht dysmorphophobe Züge, aber schließlich: Wer hätte die nicht? Meine Probleme lägen eher in einem geringen Selbstwertgefühl." (Ach ne)
Dazu Phillips:
""Your appearance concerns aren't your real problem" This kind of statement is a common example of trivialization. When patients hear a statement like this, and they are told, that they need to figure out what their "real problem" is, they generally feel misunderstood." (...) "Although people with BDD may have other problems as well, it's important that BDD be recognized as a real problem in and of itself that requires diagnosis and adequate treatment"[54]. "In addition, patients who reveal their BDD symptoms are sometimes told the symptoms aren't their "real problem" - that their real problem is low self-esteem, a relationship problem, or another issue. Although these problems my coexist with BDD, the BDD itself should be diagnosed and treated if present."[55] "BDD is often mistaken for vanity. But anyone who knows someone like Jennifer or Jane is only too aware of how serious - even life-threatening - the disorder can be.[56]
""Some of my therapists have tried to convince me, that my appearance concerns are just a symptom of other problems - that they aren't my real problem. After years and years of trying to figure this out, I've finally come to the conclusion that they're wrong. My obsessions have a life of their own. They are a problem in their own right! They are not just a symptom of other problems." (...) I've been incredibly frustrated when I've been told that this isn't my real problem and that I had to figure out what my real problem is," she said. "This is a real problem. I do have other problems. I donut want you to think this is my only one. (...) But this obsession is the biggest problem in my life. This is the problem that has kept me in my house for six years." "[57]
Oder um für mich zu sprechen: Klar habe ich auch andere Probleme. Wer hätte die auch nicht? Zumal: wer hat die nicht, wenn er sich ´nen beachtlichen Teil seines Lebens Zuhause vergraben hat, wenn sich die zwischenmenschliche Kommunikation manchmal über Monate auf solche inhaltsreichen Sätze wie "Eine Monatsmarke bitte" reduzierte.... Und natürlich haben wir alle mehr oder weniger große Probleme mit unserem Aussehen. Aber BDD als Jedermann-Problem zu verharmlosen, ist genauso fahrlässig wie etwa bei Magersucht eine bloße Unzufriedenheit mit dem eigenen Körpergewicht zu diagnostizieren und die Therapie auf die Erforschung frühkindlicher Traumata zu beschränken. Letztlich unterscheiden sich normale "appearance concerns" von krankhaften tatsächlich nur im Ausmaß: alle sind vielleicht mit einem Teil ihres Äußeren etwas unzufrieden. Aber tendenziell eher eine Minderheit ist deshalb kurz davor, mit dem Auto gegen einen Betonpfeiler zu rasen oder sitzt deshalb mit startklar geladenem Revolver am Schreibtisch. Und wenn eine derartige Reaktion ganz akut dadurch ausgelöst wurde, daß man sich gerade im Spiegel selbst gesehen hatte, dann ist es absurd, die Ursache AUSSCHLIEßLICH woanders zu suchen.....
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V) Therapie von BBD
DIE Frage zum Problemkreis Dysmorphophobie respektive BDD ist natürlich, wie man es schafft, seine Probleme mit dem eigenen Aussehen (besser) in den Griff zu bekommen, wie man es schafft, ein besseres Verhältnis zu sich, seinem Körper und speziell der aknebetroffenen Haut zu entwickeln. Entsprechend viel Raum auch widmet Phillips in "The broken mirror" dieser Frage. Um meine persönliche Ansicht vorwegzunehmen: so gut ich ihre Darstellung der seelischen und rein praktischen Implikationen von pathologischen "appearance concerns" finde, so skeptisch bin ich, was den von ihr propagierten Lösungsansatz anbelangt. Dieser besteht primär aus der Einnahme von Psychopharmaka und sekundär aus einer (bestimmten Art von) Psychotherapie. Als Psychopharmaka sollen tendenziell nur die sogenannten Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (Wirkstoffnamen: Fluoextin; Fluvoxamin; Paroxetin; Sertralin; Clomipramin) wirksam sein, als Psychotherapie primär die kognitive Verhaltenstherapie: "Serotonin-reuptake inhibitors (SRIs) - antidepressant medications with antiobessional properties - appear to be effective for a majoritiy of people with BDD. With these medications, appearance-related preoccupations, as well as associated behaviors, usually diminish. Symptoms often diminish partially but may resolve completely. If an SRI alone isn´t adequately effective, certain combinations of medications may further improve symptoms, as may switching to another SRI. Cognitive-behavioral treatment consisting of exposure and response prevention (facing feared situations and resistance of compulsive behaviors) may also be effective for some individuals with BDD. With this approach, symptoms often diminish only partially but sometimes resolve nearly completely. SRIs and cognitive-behavioral treatment - what I consider the "CORE TREATMENT" OF BDD - may be successfully combined"[58].
Demgegenüber hält Phillips die anderen konventionellen psychotherapeutischen Ansätze wie Gesprächstherapie und Psychoanalyse jedenfalls allein für ungeeignet, BDD-Probleme zu behandeln[59].Dermatologischer Therapieansatz:
Auch Therapieansätze, die auf eine kosmetisch/medizinische Beseitigung des Gegenstands der "appearance concerns" - konkret also auf eine "Beseitigung" der Akne und ihrer Spuren - zielen, hält Phillips für eher weniger erfolgversprechend: "No one can predict with certainity how someone with BDD will respond to surgery or other medical treatment, but it appears that most DON´T IMPROVE, and some are devastated by the resultats."[60]
Gerade Letzteres überzeugt mich nicht so recht.
Denn soweit sich BDD auf Akne bezieht und diese Akne nicht VöLLIG eingebildet ist, ist ja nicht nur ein gewisser "Makel" gegeben, sondern auch ein faktisches medizinisches Beschwerdebild. Jeder, der einmal ein Paar tiefsitzende, schmerzhafte, langsam heilende Zysten hatte, der weiß, daß Akne zwar überwiegend psychische Probleme verursacht, aber eben doch auch eine rein körperliche Beeinträchtigung der Lebensqualität bedeuten kann. Allein schon aus diesem Grunde meine ich, daß Akne grundsätzlich behandelt werden sollte, daß man von ihr GEHEILT werden sollte.
Vor allem aber räumt Phillips an mehreren Stellen ihres Buches ein, daß BDD und (echte) Akne in einem kausalen Abhängigkeitsverhältnis stehen, daß die seelischen Probleme mit dem eigenen Aussehen je nach TATSÄCHLICHEM Zustand der Haut stark unterschiedlich sein können. Oder anders: Ohne Akne auch keine (bzw. nur geringere) Dysmorphophobie, keine (bzw. geringere) neurotischen Verhaltensstörungen, kein bzw. deutlich geringerer Leidensdruck, etc.: "Acne concerns are PARTICULARLY LIKELY to fluctuate, as the severity of the acne changes."[61] "People with acne TYPICALLY report worsening of their preoccupation and distress when their acne flares."[62] Das ist auch meine Erfahrung. Phasen mit akuten schweren BDD-"Symptomen" werden regelmäßig vor allem durch akute Akneschübe ausgelöst und umgekehrt korrespondieren mehr oder minder aknefreien Phasen auch fast völlig "BDD-freie" Phasen.
Das bedeutet, daß zumindest bei Akne-BDD EIGENTLICH sogar der dermatologische Therapieansatz im Vordergrund stehen müßte - noch vor dem psychologischem[63]. Das Problem dabei ist, daß die meisten dermatologischen Akne-"therapien" zwar geeignet sind, die Haut noch weiter kaputtzumachen, die Akne unter Umständen sogar zu verschlimmern, zumindest aber das Hautbild auch objektiv dramatisch zu verschlechtern (wie all diese sog. "Schäl"kuren), nur eines eben nicht bewirken: eine dauerhafte, abschließende Heilung von der Akne. Und jeder fehlgeschlagene Therapieversuch wird selbst zum Teil des psychischen Seite der Hautprobleme, indem er die "Aussehensprobleme" damit um eine weitere deprimierende Erfahrung anreichert.
Außerdem führt jeder kosmetisch-medizinische Therapieversuch natürlich zwingend immer auch zu einer höheren Selbstaufmerksamkeit, zu einer intensiven Beschäftigung mit der (erhofften) Wirkung der Therapie und damit zu einer noch intensiveren Auseinandersetzung mit dem jeweils aktuellen Hautzustand. Letztlich also auch noch einmal zu einer Verschärfung des Leidensdrucks.
Aus diesem Grunde denke ich, daß man auf jeden Fall die Finger von "PUNKTUELLEN Therapien" lassen sollte, also von der Therapie jeweils gerade akut entzündeter, einzelner Hautregionen. Zum einen bringt das meist sowieso nichts, denn bis der aufgetragene Wirkstoff erst einmal zu greifen beginnt, sind selbst die hartnäckigsten Entzündungen oft von selbst verheilt. Vor allem aber ist es eben sehr belastend, jeden Abend Pickel zu "zählen" und jeden einzeln zu behandeln. Das ist geradezu eine wunderbare Disposition für BDD, wenn man schon nicht mehr oder weniger darunter leidet.
Soweit man dagegen die gesamte potentiell betroffene Region, also zB das ganze Gesicht, GROßFLäCHIG behandelt, sollte man - glaube ich - auf diese aggressiven Sachen wie die Schälkuren grundsätzlich verzichten. Die Haut ist einfach kein Stück Holz, das man abbeizen kann - denke ich. Vor allem aber ist es bei BDD noch einmal eine zusätzliche Belastung, wenn die Haut über Tage feuerrot ist und in Lagen abschuppt. Das ist kaum geeignet, die psychischen Probleme mit dem eigenen Aussehen zu entschärfen.
Damit bleiben äußerlich im wesentlichen nur die Antibiotika und (vorsichtig dosierte - nicht zum Schälen, sondern nur zur Reduktion der Hautfettung eingesetzte!) Vitamin-A-Säure. Ich habe selbst über ziemlich lange Zeit mit Erythromycin plus (geringdosiertem) Tretinoin in Linola ganz gute Ergebnisse erzielt (anders allerdings mit Aknemycin Plus, das - wegen der alkoholischen Grundlage? - sogar eine drastische Verschlimmerung bewirkt hatte.) Aber das kann natürlich von Fall zu Fall verschieden sein.
In jedem Fall sind all diese Therapien nur reine Symptomkuren und grundsätzlich nur für die Dauer ihrer Anwendung wirksam. Eine dauerhafte Medikation aber ist auch seelisch belastend und verhindert selbst als erfolgreiche, daß man die "appearance concerns" ganz loswird, daß man zu einem Abschluß mit den Aussehensproblemen gelangt - ein für alle Mal.
Die einzige Therapie, die den Anspruch geltend macht, eine gewisse dauerhafte Wirkung zu haben, ist bekanntlich Roaccutan. Und soweit sich das auf der Grundlage der auf dem Messageboard geschilderten Erfahrungen beurteilen läßt, wird das Mittel diesem Anspruch sogar in einigen Fällen gerecht. Ich denke daher, man sollte bei entsprechend hohem Leidensdruck mit BDD-Symptomen selbst bei nur milder oder mittlerer Akne auf Roaccutan zurückgreifen anstatt eine (ohnehin nur sehr bedingt wirksame) äußerliche Endlos-Symptom-Therapie über sich ergehen zu lassen. Ich glaube tatsächlich, daß der seelische Leidensdruck ein Indikationsfaktor bei Roaccutan sein sollte - freilich nicht nur erweiternd, sondern auch einschränkend für den Fall, daß jemand unter seiner Akne nicht so stark leidet.
Im Ergebnis mag ich freilich kein allgemeines Fazit ziehen, ob man bei schweren seelischen Problemen wegen seines Aussehens und einer "nur" leichten bis mittelschweren Akne lieber ganz auf dermatologische Behandlung verzichtet, oder sich um eine dauerhafte, hautverträgliche und damit weniger belastende Therapie bemüht oder aber sogar einen Versuch mit Roaccutan wagen soll. Tendenziell allenfalls die Empfehlung, daß man sich nicht zu sehr in dermatologische Lösungsansätze verstricken und grundsätzlich auch mal einen Schlußstrich ziehen sollte.Psychologischer Therapieansatz:
Soweit sich die Akne dermatologisch nicht heilen oder ganz niederdrücken läßt und soweit man infolge der Akne die massiven psychischen Probleme und "Verhaltens"störungen entwickelt wie oben beschrieben, stellt sich dann die Frage nach einer "psychologischen Behandlung" und ihrer Form.
Psychopharmaka:
Ich stehe den von Phillips nachdrücklich empfohlenen Psychopharmaka grundsätzlich (also nicht unbedingt) ablehnend gegenüber. Obwohl oder vielleicht sogar gerade weil sich "The broken mirror" stellenweise wie eine einzige Lobeshymne auf das Zeug liest. Ich hatte jahrelang genügend Möglichkeit, die Divergenz zwischen der vollmundigen Selbstdarstellung der Medizin in den Medien und ihrem tatsächlich eher armseligen wirklichen Leistungsvermögen zu erfahren. Tatsache ist, daß sich eine Mehrheit von Krankheiten überhaupt nicht behandeln läßt, und sich nur die wenigsten Krankheiten wirklich kausal, also in ihrer Ursache, dauerhaft-abschließend therapieren lassen. Soweit die Pharmaindustrie irgendeinen Mist auf den Markt geworfen hat, der "irgendwie" wirkt, ist er oftmals das Resultat haaresträubender Zufallsfunde (Propecia, Viagara, wenn man der Message au dem Board glauben kann, wonach Roaccutan ursprünglich als Chemotherapie gegen Krebs konzipiert war, auch dieses, usw, usw) und hat oft massive Nebenwirkungen. Das Geschäft mit der Gesundheit boomt. Und es ist dieses vor allem auch das Geschäft der Scharlatane und Kurpfuscher, die sich nicht nur etwa unter "alternativen Therapeuten", sondern in großer Anzahl auch unter ganz normalen Schulmedizinern finden. Die Postings auf dem MB, in denen immer wieder von Ärzten berichtet wird, die im Kampf gegen die Akne das Blaue vom Himmel versprechen als Resultat kostspieliger Behandlungen mit Akupunktur, Hypnose, Ultraschall (!), Bioresonanz"methode", Eigentblutherapie, usw, usw sprechen Bände.
Und ausgerechnet bei psychischen Problemen, die ungleich komplexer sind als vergleichsweise geradezu primitiv anmutende Krankheiten wie die Akne, soll alles ganz anders sein und ein einzelner Wirkstoff ohne massive Nebenwirkungen bzw. Risiken verläßlich von einem pathologischen Befund heilen?
Das ist wenig wahrscheinlich. Die unkritische Form, mit der die "SRIs" noch angepriesen werden, dürfte sich eher immer noch aus der Anfangseuphorie über diese doch noch relativ neue Gruppe von Psychopharmaka erklären sowie aus handfesten finanziellen Interessen. Die Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren sind derzeit gerade das "goldene Kalb" der Psychiatrie. Was den Heilpraktikern die Entpilzung als Wunderwaffe gegen alle möglichen Beschwerden, das scheint derzeit den Psychiatern Fluoxetin im Kampf gegen alle möglichen seelischen "Störungen" sein. Dabei kommt es sicher nicht ungelegen, daß man das Zeug - so Phillips tendenziell für die schweren Formen von BDD[64] - möglichst auch noch lebenslang nehmen soll. Denn solche Patienten, die lebens"länglich" regelmäßig vorbeispringen, um ihre Tablette bei der Sprechstundenhilfe abzuholen (Abrechung mit der Kasse natürlich stets als "eingehende Beratung"), und ansonsten kaum Mühe bereiten, sind natürlich wahres Gold wert. Ich kann mir da schon vorstellen, wie schwierig es im Einzelfall sein mag, sich als Psychiater für so eine Therapie nicht zu begeistern
Und was schließlich gegen Psychopharmaka spricht: wenn es eine Steigerung einer reinen Symptombehandlung gibt, dann sind es Psychopharmaka. Denn sie therapieren ja nicht nur nicht die Ursache einer körperlichen Krankheit wie der Akne, sondern noch nicht einmal deren körperliche Symptome, sondern nur deren seelische Auswirkung. Letztlich sind Psychopharmaka das Pedant zu Schmerzmitteln, denke ich. Und so wie der körperliche Schmerz eine (Warn-)Funktion hat, so hat auch das seelische Leid, die Unzufriedenheit eine gewisse Funktion und es erscheint mir problematisch, allein das Warnsignal abzustellen, ohne sich um dessen Ursachen zu kümmern. Das gilt individuell, aber auch kollektiv: ich denke beispielsweise, daß seelische Störungen wie BDD und Magersucht ihre Ursachen auch (sicher nicht nur!) außerhalb der Betroffenen in soziokulturellen Gegebenheiten (wie z.B. Schönheitskult, Leistungsfetischismus, Beziehungsverarmung, usw) haben. Wenn "wir" daher anfangen, psychisches Leid als individuelle Folgen derartiger sozialer Fehlentwicklungen mit "Glückspillen" zu behandeln, wird sich an diesen Fehlentwicklungen garantiert nichts ändern.
Ich stehe der Behandlung mit Psychopharmaka also selbst bei massiven psychischen Problemen wegen Akne sehr skeptisch gegenüber. Das ist aber natürlich lediglich meine ganz persönliche Meinung. Und: Keine Ausnahme ohne Regel. In sehr schweren Fällen von BDD kann auch ich mir schon vorstellen, daß man dem Zeug vielleicht eine Chance geben sollte.Kognitive Verhaltenstherapie:
Die zweite Komponente in Phillips "Core Treatment" von BDD ist die kognitive Verhaltentherapie. Kognitive Verhaltentherapie zielt durch entsprechendes Training auf eine Änderung in der Wahrnehmung (kognitive Therapie) und im Verhalten des Patienten (Verhaltenstherapie).
Verhaltenstherapie:
Als Verhaltenstherapie sollen besonders die Methoden "exposure" and "response prevention" geeignet sein, die Verhaltens"störungen" im Gefolge von BDD in den Griff zu bekommen. Ehrlicherweise muß man dabei freilich wohl sagen, daß beide Begriffe weniger Methoden als vielmehr Zielsetzungen bezeichnen. Exposure richtet sich dabei tendenziell wohl eher gegen die "UNTERLASSENSzwänge" (also jene Verhaltensweisen, ich oben in der Gruppe "Vermeidungszwänge" (vor allem die Selbstisolation) zusammengefaßt habe), und die "response prevention" gegen neurotische HANDLUNGSzwänge (also das, was oben mit "Affirmationszwängen" (also vor allem exzessives "mirror checking", "questioning", "comparing") sowie "selbstschädigenden Therapien" ("skinpicking", usw) erfaßt werden sollte). Exposure meint also die "Vermeidung der Vermeidung", indem man gezielt versucht, das zu tun, was man sonst (aus Angst) vermeidet. Und response prevention meint die gezielte Verhinderung von zwanghaften (aktiven) Verhaltensreaktionen.
Um beides zu erreichen, scheint mir die Verhaltentherapie - immer auf der Grundlage der Darstellung bei Phillips - freilich auch nicht viel mehr anzubieten, als das, was sich schon aus der Alltagsvernunft ergibt."Exposure"
Für die Exposure ist es vor allem die Methode des langsamen, graduellen Herangehens an die gefürchteten Verhaltensweisen (soziale Kontakte, Selbstbetrachtung im Spiegel). Der Patient soll dabei erst eine Liste mit allen angstbehafteten Verhaltensweisen erstellen und dann nach dem Grad der Angst bewerten. Sodann soll er sich unter Kontrolle des Therapeuten den gefürchteten Situationen aussetzen - beginnend bei der am wenigsten angsteinflößenden Situation. Phillips bringt hierfür das Beispiel einer Person, die wegen ihrer Probleme mit ihrem Aussehen nahezu völlig "housebound" war, also die eigenen vier Wände so gut wie gar nicht mehr verließ. Eine Liste mit angstbehafteten Verhaltensweisen sieht in ihrem Beispiel dann so aus, daß etwa der Weg zum Briefkasten bei Nacht mit dem geringsten Angstfaktor 5 bewertet wird, die nächste Stufe, das Briefeholen bei Tage, schon mit dem Faktor 10, gefolgt vom Joggen in der Umgebung (20), Einkaufengehen (30), usw bis hin zum "Date" (100). In dieser Reihenfolge müßte sich die Person dann den entsprechenden Situationen aussetzen, wobei wichtig sein soll, daß der Patient in den betreffenden Situationen anfangs tatsächlich etwas Angst verspürt, damit es überhaut erst zu einem "Gewöhnungseffekt" kommen kann, zu einer positiven Konditionierung.
Ich könnte mir vorstellen, daß diese Form der Herangehensweise tatsächlich bei einer ganzen Reihe von irrationalen Phobien funktioniert. Bei Vermeideverhalten infolge von BDD bin ich - aus eigener Erfahrung (mit sozialem Vermeideverhalten) - eher skeptisch. Aus mehreren Gründen.
Zunächst einmal ist es gar nicht so eindeutig, welche Formen des Vermeideverhaltens sinnvollerweise überhaupt therapiert werden sollten. Phillips räumt m.E. zu Recht ein, daß es beispielsweise für die vermiedene Selbstbetrachtung in Spiegeln völlig ungeklärt, ist, ob eine Therapie dagegen sinnvoll ist. "An unresolved and important question is, whether mirror exposure is useful. Sometimes instead of being instructed to avoid mirros, patients are told to expose themselves to the mirror and look at their defect until their anxiety diminishes."[65] Ich habe da auch so meine Zweifel. Zwar ist das zwanghafte Vermeiden von Spiegeln nicht nur im Alltag ein großes Problem, sondern auch geeignet, per se psychische Probleme zu verursachen bzw. die Dysmorphophobie zu vertiefen. Denn wenn man über Jahre hinweg gar nicht mehr in einen Spiegel gesehen hat, kann das - denke ich - schon auch eine weitere innere Desintegration, eine "Des-Identifikation" mit dem eigenen Aussehen bewirken. Es ist nicht unbedingt förderlich für die Entwicklung eines positiven, starken Selbstkonzepts. Es ist ein "Davonlaufen" vor dem Problem, eine reiner Verdrängungsmechanismus.
Andererseits aber ist es vielleicht doch auch eine sinnvolle Bewältigungsstrategie, weil es die Selbstaufmerksamkeit für den äußerlichen Defekt, die innere Obsessivität mit den Aussehensproblemen wie der Akne relativ kurzfristig etwas zu dämpfen imstande ist. Gerade, wenn man sonst dem Zwang kaum widerstehen kann, seine Hautprobleme "gewaltsam" durch alle möglichen "Therapien" zu lösen, kann es schon ratsam sein, lieber nicht in den Spiegel zu sehen, als am nächsten Morgen mit blutverkrustetem Gesicht aufzuwachen. (Das ist jedenfalls meine Erfahrung). Und es gilt natürlich erst recht für den Fall, daß die Selbstbetrachtung im Einzelfall so starke Selbstaggressionen auszulösen vermag, daß man akut selbstmordgeneigt ist.
Es ist also absolut unklar, ob man bei BDD sich nicht lieber daran gewöhnen sollte, ein komplett spiegelloses Leben zu führen, als zu versuchen, sich doch noch mit seinem Spiegelbild anzufreunden.
Anders ist das hinsichtlich des sozialen Vermeideverhaltens. Hier besteht eigentlich kaum Zweifel daran, daß die Selbstisolation ein therapiebedürftiges, pathologisches Verhalten ist. Allein schon deshalb, weil den wenigsten Leuten überhaupt möglich sein wird, sich für ihr ganzes Leben auf die eigenen vier Wände zurückzuziehen, oder auch nur phasenweise für Tage, Wochen, Monate auszuklinken.
Aber auch hier habe ich meine Zweifel, ob man bei Akne-BDD mit Exposure allzu weit kommt. Zum einen hängt die Sozialangst bei BDD direkt von den "appearance concerns" ab, ist also gar kein eigenständiges Problem. Die Regel wird bei Akne kaum sein, daß sich jemand GAR nicht mehr außer Haus wagt und solchermaßen die Aufnahme von Sozialkontakten als solche schon ein eigenständiges, dauerhaftes Problem darstellt. Sondern es wird regelmäßig so sein, daß das soziale Vermeidungsverhalten vor allem dann aktuell wird, wenn auch die Haut gerade wieder in einem problematischen Zustand ist. Dementsprechend nützt eine gegen allgemeine Sozialangst gerichtete Exposure-Therapie gar nichts. Einfach, weil es da gar nichts (oder nur wenig) zu therapieren gibt. Exposure bei Akne-BDD hätte allenfalls dann einen Sinn, wenn man gerade akut besonders unter seinen "appearance concerns" leidet und sich lieber Zuhause verkriechen möchte als beispielsweise abends auszugehen. (Wobei diese Form der Therapie auch schon etwas daran krankt, daß man eigentlich schon selbst allein durch das Aufsuchen des Therapeuten seine "Sozialangst" in einer akuten Phase überwunden hat. Ich selbst habe schon einige Male wegen akut massiver Aussehensprobleme (objektiver wie subjektiver) nicht nur Psychotherapie-, sondern sogar auch Hautarzttermine [! - dann ist es natürlich auch kein Wunder, wenn die Akne vom Arzt niemals als mehr denn leicht oder mittelschwer eingestuft wird] kurzfristig abgesagt).
Vor allem aber hat die Exposure-Therapie gegen BDD meiner Meinung nach EINEN großen Haken: die reine physische Präsenz ändert für sich - nach meiner Erfahrung - wenig daran, daß man sich im wahrsten Sinne des Wortes extrem "unwohl in seiner Haut" fühlt. Das Problem hinter der Sozialvermeidung ist nicht so sehr die Angst vor der (negativen, ablehnenden) Reaktion der Umwelt allein, sondern es ist vielmehr die eigene Selbstablehnung, der Haß auf das eigene Aussehen, der eigene Selbsthaß. Mir scheint die Selbstisolation im Extremfall sogar eine Art Ersatz für den physischen Selbstmord zu sein - gleichsam eine Art "sozialer Selbstmord" - ein letztes Mittel, doch noch über die verhaßten Hauptprobleme zu triumphieren. Und dagegen laufen natürlich Strategien zur Angstbewältigung völlig leer. Im Einzelfall sind sie vielleicht sogar noch kontraproduktiv. Denn die Intention von exposure ist natürlich die, zu lernen, daß die befürchteten negativen Reaktionen der Umwelt (auf die mehr oder minder starken "Entstellungen") ausbleiben werden. Soweit jemand nur unsicher ist, wird er vielleicht tatsächlich überraschend positive Erfahrungen machen. Wer sich aber mit Selbsthaß trägt, der kann eigentlich gar keine positiven Rückmeldungen aus seiner Umwelt bekommen. Zum einen, weil er sie schon - als von weitem ersichtlich "mürrischer" Mensch - objektiv nur in geringem Ausmaß bekommen wird. Vor allem aber, weil positive Reaktionen aus der Umwelt niemals als solche beim Adressaten ankommen werden. Wer sich selbst nicht mag, kann sich erst recht auch nicht gemocht fühlen.Response prevention:
"Response prevention is stopping the performance of compulsive behaviours. The patient is instructed to stop checking mirrors, asking for reassurance, picking their skin, comparing themselves with others, measuring or engaging in any other repetitive BDD-related behaviors. The ritual should be avoided to the greatest extend possible."[66]
Speziell was das "Mirror checking" angeht, empfiehlt Phillips, Spiegel u.U. völlig zu vermeiden. Und hält dieses Vermeideverhalten [avoiding mirrors is a...] sogar für einen "....commonsense approach that patients sometimes figure out themselves."[67]
Wie oben gezeigt, besteht in der Therapie von BDD aber noch gar keine Übereinstimmung darüber, ob man Spiegel tatsächlich vermeiden sollte, oder aber sich nicht doch eher wieder um ein normales Verhältnis zum eigenen Spiegelbild bemühen sollte.
Soweit das mirror checking stark zwanghafte Züge hat, rät Phillips, alle Spiegel abzuhängen und aus der nächsten (ohne weiteres erreichbaren) Umgebung zu verbannen[68].
Gegen das exzessive Therapieren des Defekts empfiehlt sie, sich ein bestimmtes Zeitlimit bspw. für die morgendliche Wäsche, etc vorzugeben. Und ganz allgemein gegen alle Arten zwanghaften BDD-Verhaltens empfiehlt sie, sich des Anreizes zu einem solchen Verhalten in seiner Quantität als dysmorphophobischem Impuls klarzuwerden, sich mit anderen Beschäftigungen abzulenken, sich beschäftigt zu halten, sowie zur Kontrolle ein Tagebuch zu führen über die Situationen, die den Affirmationszwang auszulösen oder zu verstärken scheinen.
Für mich klingt das alles ein bißchen so, als wollte man einen Alkoholiker dadurch therapieren, daß man ihm aufgibt, nicht mehr zu trinken. Teilweise wirkt die eine oder andere Strategie zwar vielleicht. Beispielsweise kann es sicher wirkungsvoll sein, ausnahmslos ALLE Spiegel außer Reichweite zu bringen. Dagegen glaube ich aber kaum, daß man "skinpicking" oder überhaupt exzessive "Therapien" dadurch in den Griff bekommt, daß man sich für die Morgentoilette ein Zeitlimit setzt bzw. etwa gar dadurch, daß man sich bewußt macht, wer "Vater" des Affirmationsimpulses ist. Ich denke, das weiß man auch so eigentlich zumeist - und macht es eben trotzdem.Kognitive Therapie:
Kognitive Therapie soll darauf abzielen, diejenigen Gedanken und Überzeugungen, die den neurotischen Verhaltensweisen zugrundeliegen, in einem ersten Schritt auszumachen und in einem weiteren zu ändern[69].
Das sieht dann in etwas so aus, daß man ein Tagebuch führen soll über die Situationen, die besonderen seelischen Streß verursacht haben oder besonders exzessives BDD-Verhalten ausgelöst haben - etwa Aggression, Schmerz, Angst bei einem ungewollten Blick in eine spiegelnde Oberfläche, oder im Zusammenhang mit einem neuerlichen Akneschub, bzw. ein Rückfall in die Verhaltensweisen des "Mirror Checking", Skinpicking etc. - und für sich analysierten soll, welchen gedanklichen Hintergrund, welche Grundüberzeugungen der negativen seelischen Reaktion bzw. dem neurotischen Verhalten zugrundeliegen. Beispielweise etwa: "I have to look perfect / My worth as person depends on whether I look good. / If I don't look right, I´ll always be rejected and alone. / I must always be approved of by everyone. / When people notice me, it must be because they're thinking how ugly I am. / If I don't get asked out, it must be because I am ugly. / Life would be fine, if it weren't for this ugly feature."[70] Typisch für BDD etwa, daß man eine "Regel" aufgestellt hat, wie man als Mann/ als Frau zu sein hat, um als Beziehungspartner überhaupt in Frage zu kommen, und selbst dieser Regel nicht gerecht zu werden meint.
Soweit der BDD-Betroffene sich solchermaßen über die negativen Grundüberzeugungen und Wertungen im klaren geworden ist, die seine (objektiv unverhältnismäßig erscheinende) Leidensreaktion auslösen, soll er Gegenpositionen, Antithesen zu diesen entwickeln und versuchen diese argumentativ zu untermauern. Beispielsweise indem er in einem Streitgespräch mit dem Therapeuten, die Rolle des Advocatus diaboli einnimmt, d.h. also in diesem Streitgespräch ein Plädoyer für gegensätzliche Positionen hält. Etwa dafür also, daß Attraktivität eine subjektive Kategorie sei, daß Zuneigung und Anerkennung weniger Resultate des äußerlichen Erscheinungsbildes seien, sondern "innerlicher Werte", usw., usw.
Eine andere Technik, gegensätzliche Positionen "einzuüben" soll darin bestehen, daß man die negativen Grundüberzeugungen als gedankliche Fehler, als logischen Trugschluß begreift und versucht, diesen Trugschluß einer besonderen Art falscher Schlußfolgerung zuordnen. Etwa der Form reinen dichotomischen Schwarz-Weiß-Denkens (etwa Klassifikation der eigenen Person und anderer als entweder sehr attraktiv oder aber völlig uninteressant - unattraktiv), der Übertreibung (etwa darin liegend, daß man sich als völlig entstellt empfindet), der Überinterpretation bzw. eindimensionalen Interpretation von Reaktionen anderer als Folge des "ästhetischen Defekts" ("Many people with BDD wrongly assume that if someone looks at them it's because there's something wrong with how they look."[71]), usw.
Mir kommt das alles ein bißchen kindisch, um nicht zu sagen lächerlich vor. Zwar denke ich schon auch, daß die Ursachen der - anderen als überzogen erscheinenden - Reaktion auf Akne und andere äußerliche Makel TEILWEISE in "ungünstigen" Grundüberzeugungen, in "Fehl-"haltungen zu suchen sind. Vor allem in einer überdurchschnittlich starken Gewichtung von Ästhetik und Erotik einerseits und einer demgegenüber besonders starken Geringschätzung anderer "Werte" - an anderen als auch der eigenen Person. Aber ich denke nicht, daß man diese persönlichen Wertsetzungen dadurch ändern kann, daß man ihr genaues Gegenteil einfach behauptet. Das ist letztlich derselbe kranke Unsinn wie die aus der psychologischen Ecke propagierten Formen der Autosuggestion etwa der Gestalt, daß man sich in einer extremen Angstsituation "einreden" soll, keine Angst zu haben. Vielleicht fallen ein Paar besonders verschraubte Psychologen extrem schlichten Gemüts auf eine derartige lächerliche Form des Selbstbetruges herein. Bei der Mehrheit aller Menschen werden solche "Techniken" dagegen - meiner Ansicht nach - ohne jede Wirkung bleiben.Eigenes Fazit zur Therapie
Ich bin der festen Überzeugung, daß bei Dysmorphophobie infolge Akne die beste Therapie eine vollständige Eradikation der Akne wäre. Zwar lösen sich damit nicht die Probleme, die unter anderem auch die dysmorphophobische Überreaktion auf die Akne ausgelöst haben mögen. Und auch nicht die Folgeprobleme, die aus der Dysmorphophobie bereits entstanden sind. Aber ich glaube, daß es unheimlich schwer sein dürfte, die Dysmorphophobie dauerhaft loszuwerden, wenn man nicht auch die Akne komplett losgeworden ist. Ich glaube auch, je länger man unter dem der Akne und BDD deswegen gelitten hat, je mehr Leben dadurch verloren gegangen ist, desto aggressiver, "hysterischer" reagiert man auf einen neuerlichen Akneschub.
Aus diesem Grunde sollte man m.E. tatsächlich zunächst versuchen, die Hautprobleme weitestgehend zu eliminieren. Bei schwerer, insbesondere narbenbildender Akne würde ich deshalb SOFORT einen Versuch mit Roaccutan unternehmen und den ganzen Mist, den die Pharmaindustrie sonst so anbietet, gleich links liegen lassen. All diese anderen Therapien bringen nur zusätzlichen seelischen Streß und kaum einen Erfolg. Bei mittelschwerer Akne würde ich aus demselben Grund ebenfalls bei entsprechenden Leidensdruck Roa ausprobieren. Problematisch ist die Situation bei leichter bis gelegentlich mittelschwerer Akne. Wenn es eine vernünftige Aussicht darauf gäbe, auch leichte Akne durch Roa nachhaltig vollständig zu beseitigen, würde ich - immer unter der Voraussetzung massiven Leidensdrucks - auch in diesem Fall Roa nehmen. Meiner Erfahrung nach kriegt man die psychischen Probleme wegen der Akne, wenn sich erst entsprechender Leidensdruck aufgebaut hat, kaum in den Griff. Mir fehlen zusammengerechnet bestimmt Jahre in meinem Leben, die ich im wesentlichen nur damit zugebracht habe, darauf zu warten, daß die Haut wieder in Ordnung kommt. Und etliche Monate sind sicher für Aktionen draufgegangen, deren einziger Sinn in der "Reparatur" der vernarbten Gesichtshaut und der Bekämpfung der gerade aktuellen Hautprobleme bestand. Das Risiko, bzw. die nach einer gewissen Zeit abzusehende Wahrscheinlichkeit, daß man die psychischen Probleme wegen der Akne - mögen sie der Umwelt auch noch so übertrieben erscheinen - nicht in den Griff bekommt, würde - nach meiner Ansicht - die Anwendung von Roa rechtfertigen. Laut mehreren konsultierten Hautärzten darf man aber selbst bei einer Roa-Therapie nicht auf eine dauerhafte, geschweige denn vollständige Ausheilung der Akne hoffen. Von daher ist eine Roa-Behandlung wohl tatsächlich selbst bei schwerem Leidensdruck nicht angezeigt, wenn die Akne nur leicht ist. Soweit man auf Roa nicht zurückgreifen kann, sollte man - denke ich - Mittel verwenden, die möglichst wenig zusätzlichen Streß für Haut und Seele verursachen. Also (jedenfalls für s Gesicht) keine aggressiven Substanzen, die durch euphemistisch als "Schälung" und Rötung schöngeschriebene Nebenwirkungen das Hautbild auf andere Weise zusätzlich ruinieren. (Und daneben wohl mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bei Langzeitanwendung die Haut sogar dauerhaft schädigen). Am sinnvollsten erscheint mir im Rückblick auf alle Therapieversuche, die Haut einmal täglich mit einer Antibiotikacreme großflächig (ganzes Gesicht) einzucremen. Ansonsten denke ich, ist es am besten alles zu lassen, was es sonst noch an Therapievorschlägen gibt. Insbesondere natürlich all die von Haus aus dubiosen Therapien mit "Schnitzler-Naturkost", "Bioresonanz", "Hypnose", Weizenkeimlingen usw. Aber am besten läßt man wohl auch solche Therapien, die nicht ganz so abenteuerlich sind, wie beispielsweise die Einnahme von normalem Vitamin(A), oder Zink, usw.... Denn die Wahrscheinlichkeit, dadurch etwas zu erreichen, ist eher sehr gering. Sehr hoch dagegen die Wahrscheinlichkeit, daß man sich dadurch nur um so mehr in die psychischen Probleme wegen der Akne hineinsteigert. Denn jede Therapie steigert wohl grundsätzlich die Selbstaufmerksamkeit hinsichtlich der zu behandelnden Krankheit.
Dem psychologischen Therapieansatz stehe ich noch skeptischer gegenüber als dem dermatologischen. Ein Problem ist zunächst, daß die meisten Therapeuten hierzulande das Problem schlichtweg nicht ernst nehmen werden. Eine Mehrheit wird nicht einmal wissen, daß es Dysmorphophobie als eigenständige seelische Störung gibt - obwohl sie als solche schon seit ein Paar Jahren international anerkannt ist. Und solchermaßen läuft man Gefahr, über alle möglichen Probleme und Wehwehchen lang und breit zu palavern, aber den oder zumindest einen eigentlichen Kern des Problems völlig zu verfehlen. Soweit man der Psychotherapie also eine Chance gibt (ich unternehme derzeit selbst einen letzten Versuch), ist es daher wichtig - denke ich - von Anfang an klarzustellen, daß in der Dysmorphophobie eines der hauptsächlichen Probleme besteht und nicht lockerzulassen, wenn man merkt, daß der Therapeut viel lieber über Beziehungsprobleme, geringes Selbstwertgefühl und Sozialangst im allgemeinen reden möchte. Das bringt einfach nichts. Ich denke, man sollte von Anfang an klarstellen, daß ein verbessertes "Body Image", ein besseres Verhältnis zum eigenen Aussehen eines der wesentlichen Ziele der Therapie ist, daß man die Erreichung dieses Ziels zum Gradmesser für den Erfolges der Therapie macht.
Rein gefühlsmäßig stelle ich mir vor, daß man dabei mit einer Verhaltenstherapie wohl noch am ehesten Aussicht auf Erfolg hat - auch wenn mich die Therapiestrategien, die Phillips in ihrer Darstellung der Dysmorphophobie vorgezeichnet hat, nicht immer so ganz überzeugt haben. Ein großes Problem scheint mir zu sein, daß die Verhaltensziele vielfach noch nicht einmal klar definiert sind. So sind die meisten der für BDD typischen Vermeidungsstrategien durchaus ambivalent. Kurzfristig bringen Vermeidungsstrategien wie Selbstisolation und "Spiegelvermeidung" nämlich durchaus eine massive Linderung des Leidensdrucks. (Was ja auch der Grund dafür ist, warum sich so viele Leute bei akutem Akneschub auf die eigenen vier Wände zurückziehen). Langfristig dagegen bewirken diese Strategien aber möglicherweise eher eine Zementierung und manchmal vielleicht sogar Verschärfung der "Aussehensprobleme". (Weil man auf diese Weise die Distanz zu sich, zu seinem Aussehen zu einem Dauerzustand werden läßt, nie überwinden wird. Von den negativen, rein praktischen Folgen der Vermeidungsstrategien ganz abgesehen.) Jedenfalls ist im Einzelfall nicht so ganz eindeutig, ob ein bestimmtes Vermeideverhalten nun pathologisch und therapiebedürftig ist, oder aber ganz im Gegenteil ein sinnvolles Abwehrverhalten darstellt. Ganz deutlich ist das auch bei Phillips in der Frage der "Spiegelvermeidung" zum Ausdruck gekommen. Ein Teil der Therapeuten sieht die Zielsetzung hier in der konsequenten Vermeidung der Selbstbetrachtung, ein anderer Teil erstrebt die Wiedererlangung eines normalen Verhältnisses zur Selbstbetrachtung.
Außerdem sind die meisten dieser Verhaltensweisen dazu noch mehr oder weniger zwanghaft, so daß es wenig hilfreich ist, lediglich ihre Unterlassung zu empfehlen. Laut Phillips kommt man mit einer Therapiestrategie die auf reines "Sich-Zusammenreißen" hinausläuft, nicht allzu weit. (Wobei Phillips´ Erfahrungen als Therapeutin hierbei logischerweise alles andere als repräsentativ sind: wer sich dadurch "heilt", daß er sich zusammenreißt, landet erst gar nicht in einer psychotherapeutischen Behandlung).
Wichtig wäre wohl tatsächlich vor allem die Tendenz zur Selbstisolation bei akuten Hautproblemen in den Griff zu kriegen. Ich glaube zwar, daß man das Unwohlsein in der eigenen Haut durch trotziges Ausgehen, Knüpfen und Pflegen von Sozialkontakten ebenso wenig vollständig ausmerzen kann, wie man auf diese Weise auch die Akne nicht loswerden wird. Aber man kann es dadurch etwas lindern und die Auswirkungen dämpfen. Sehr wahrscheinlich tut man sich nie einen Gefallen damit, wenn man sich wegen der Hautprobleme Zuhause wegsperrt. Und zwar sogar egal wie schlimm die Probleme nun auch tatsächlich sind!
Eine andere Frage ist, ob es sinnvoll ist, an anderen Aspekten seines Body Images zu arbeiten - etwa durch Bodybuilding, usw. Meiner Erfahrung nach ist es das. Sie deckt sich insofern mit den sonst auch durchgehend positiven Statements auf dem Board zum Thema Fitneß-Studio und Sport. Mir hat das phasenweise sehr geholfen, zumal es auch ein Schutzmechanismus gegen den völligen sozialen Rückzug darstellt und fast jede Art von Sport darüber hinaus geeignet ist, innere Aggressionen abzubauen. Andererseits konnte auch das nicht verhindern, daß ich von Zeit zu Zeit bei entsprechend massivem Akneschub wieder in die alten Verhaltensmuster zurückgefallen bin. Besonders leicht passiert ist das, wenn ich aus anderen Gründen als den Hautproblemen eine Weile keinen Sport mehr getrieben habe/ nicht mehr ins Fitneß-Studio gegangen bin. Wenn dann noch massivere Hautprobleme dazukommen, ist es schwierig, wieder einen Einstieg zu finden.....
Eine Patentlösung ist diese Form der Kompensation eines "ästhetischen Komplexes" durch eine besondere "Leistung" auf einem anderen Gebiet des eigenen Körpers aber sicher auch nicht. Vor allem ändert es nichts an der inneren "Über-"berwertung ästhetischer Aspekte. Aber anders als bei der Akne muß man dabei immerhin nicht wieder und wieder diese extrem frustrierende Erfahrung machen, daß sowieso nichts hilft.
In meinem Fall war es bisher jedenfalls das wirksamste Mittel - noch vor allen dermatologischen und psychotherapeutischen Ansätzen. Ich hatte auch den Eindruck, daß sich die Akne selbst während längerer Trainingsphasen deutlich verbessert. (Was man natürlich jetzt ganz verschieden interpretieren kann als physiologisch oder psychosomatisch bedingte Besserung der Akne oder aber als rein kognitive Veränderung hin zu einer positiveren Selbstwahrnehmung. Vermutlich spielen alle drei Faktoren eine gewisse Rolle.) Auf jeden Fall sollte man darauf achten, daß aus einer Sport- "Therapie" keine neue Variante einer selbstschädigenden Therapie wird. Phillips beschreibt ein Paar Fällen, in denen sich Leute im Eifer, den körperlichen Makel durch Sport auszumerzen/ zu kompensieren, körperlich schwer beschädigt haben.
Der Einnahme von "SRIs" bzw. Psychopharmaka im allgemeinen stehe ich persönlich aus den genannten Gründen ablehnend gegenüber. Aber vielleicht ist meine Sicht da auch etwas zu kritisch. Für Phillips sind die "SRIs" DAS Mittel der Wahl, um mit extremen "appearance concerns" fertig zu werden.
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VI) Ein Paar Worte zum Schluß
Ich rechne mich nicht zu der Spezies Mensch, die kein medizinisches oder psychologisches Lehrbuch aufschlagen kann, ohne sich sofort selbst von allen dort beschriebenen Krankheiten betroffen zu fühlen. Um so erstaunlicher fand ich es, wie sehr sich die von Phillips beschriebenen psychischen Probleme infolge von "appearance concerns" mit den meinigen deckten. Natürlich ist das eigene Aussehen etwas, das die allermeisten Menschen beschäftigt. Natürlich sind die allermeisten Menschen mit dem einen oder anderen Aspekt des eigenen Körpers unzufrieden. Aber eben nur bis zu einem gewissen Grad. Bei BDD wird dieser Grad um ein Vielfaches überschritten. BDD als etwas zu verharmlosen, "das wir alle haben", erscheint mir ebenso dumm als würde man Magersucht als normales "Frauenleiden" bezeichnen, weil sich alle Frauen mehr oder weniger um ihr Gewicht sorgten.
Magersucht, die mir nur als eine besondere Form von BDD erscheint, kennt jedermann. Von der allgemeinern, im Einzelfall nicht weniger belastenden Form BDD bzw. Dysmorphophobie hat dagegen kaum jemand etwas gehört. Das ist der Hauptgrund, weshalb ich dieses Posting geschrieben habe. Es ging mir darum, über BDD (Dysmorphophobie) zu informieren. Allein schon die Kenntnis, daß auch andere (und nicht einmal wenige) dieselben extremen psychischen Probleme und "Verhaltensstörungen" wegen ihrer Probleme mit ihrem äußeren Erscheinungsbild, vor allem wegen der Akne, entwickeln, daß die eigenen seelischen Probleme und neurotischen Verhaltensmuster einem relativ klar umrissenen psychiatrischen/psychologischen Krankheitsbild zuordenbar sind, kann einem als von Dysmorphophobie Betroffenem etwas helfen. Zu wissen, daß Zigtausende anderer Menschen dasselbe Problem in vielleicht sogar noch schlimmerer (manchmal geradezu grotesker) Form haben, kann helfen, die Scham, das "Tabu" zu überwinden, über das Problem zu reden. Und manche Dinge verlieren etwas von ihrem Schrecken, wenn sie beim Namen genannt werden.
Das Wissen, daß manche der von BDD Betroffenen nach "allgemeiner" Sicht sogar UNGEWöHNLICH gut aussehen, kann daneben etwas dabei helfen, eine eigene extrem heftige seelische Reaktion auf aknebedingte "Aussehensdefizite" als "übersteigert" zu erkennen, die Akne mehr als subjektives und psychologisches Problem zu sehen denn nur als objektives, medizinisches und soziales Problem. Allerdings möchte ich an der Stelle nachschieben, daß der Akne (bzw. Hautkrankheiten im allgemeinen) meiner Meinung nach GENERELL ein hohes krankmachendes Potential innewohnt, das immer noch stark unterschätzt wird. Es ist überaus leicht als von Akne überhaupt nicht Betroffener die "Paar Pickel" bei einem anderen für unbeachtlich zu erklären. Sogar als Akne-Betroffenem selbst kann einem die eigene Leidensreaktion auf die Akne geradezu "lächerlich" erscheinen - wenn man gerade mal für einige Tage kaum Hautprobleme hatte. Bezeichnenderweise will sich diese relaxte Sichtweise aber nie bei einem akuten Akneschub einstellen. Ich denke daher, daß Akne, insbesondere natürlich schwere bzw. chronische Akne, REGELMÄßIG größere seelische Probleme verursacht. Dazu auch noch ein letztes Zitat aus The broken Mirror: "Another link between emotional distress and dissatisfaction with appearance comes from a dermatology [!] study which found that patients with acne scored FAR LOWER than the general population on measures of general emotional well-being. Amazingly, patients with acne reported poorer emotional adjustment than patients with malignant melanoma, a type of skin cancer [!]. The authors hypothesized that the low scores of acne patients were due to the lowered self-esteem that acne can cause."[72]Akne ist einfach ein Teufelszeug. Sie hat eine ganz andere Qualität als etwas abstehende Ohren, eine leicht krumme Nase, schmale Lippen oder andere Makel, die auch BDD auslösen. Von daher weiß ich gar nicht einmal, ob man die extreme Reaktion auf Akne per se als krankhaft ansehen kann oder man sie nicht viel eher als einen (nicht unnatürlichen) Begleitumstand. Trotzdem denke ich, daß man unabhängig von der Akne auch den durch sie ausgelösten massiven seelischen Leidensdruck therapieren sollte.
Ich wünsche uns allen, daß wir das Teufelszeugs - die Akne und die psychischen Probleme deswegen (mögen sie nun unverhältnismäßig erscheinen oder nicht) loswerden.Viele Grüße,
Björn
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VI) Fußnoten und Quellen
[1]
"I've found that skin concerns, especially concerns with facial acne or scarring are most frequent." Mirror, S. 63
[2] Dazu auch Phillips: "From a psychoanalytic perspective, it s be hypothesized that minor skin changes of adolescence - for example mild acne - could trigger BDD symptoms by further damaging a person's vulnerable ego." Mirror, S. 163
[3] Body Dysmorphic Disorder: Recognition and Treatment,[ Frederick I. Penzel, PhD, URL.: http://www.medscape.com/Medscape/psychiatry/journal/1997/v02.n01/mh8.penzel/mh8.penzel.htm(vorherige kostenfreie Registrierung bei Medscape erforderlich)
4] Everyone with BDD whom I've seen has worried about their appearance for at least an hour a day. I'm reluctant to make the diagnosis in anyone who worries for less than this time, because their preoccupation may not be excessive enough to warrant a psychiatric diagnosis. Mirror, S. 196
[5] Mirror, S. 77
[6] meine eigene Erfahrung
[7] "If there ´s any behavior that is prototypic of BDD - that reflects its essential nature - it´s mirror checking. Most people with BDD have a special and torturous relationship with mirrors." Mirror, S.102
[8] One man didn't look in any mirrors for 11 years because seeing his skin was so frightened. He combed his hair and shaved in his mirrorless basement for all these years. Mirror, S. 105
[9 "Eric often checked himself in mirrors and kept lights dimmed so his ,defects` wouldn't be visible." Mirror, S. 162, "many people, especially those concerned about facial defects, avoid bright lights, which could illuminate the defect." Mirror, S. 142; siehe auch die diversen Statements dazu auf dem Messageboard: "im Sommer wird es tatsächlich viel zu spät dunkel, bei Tageslicht betrachtet sieht man schlimmer aus, als in den schlimmsten Alpträumen" - Nr. 28.htm bzw. Nr. 19.htm: "Bei gutem Wetter geht es mir am schlechtesten, weil es mir zu hell ist."
10] Others keep their distance form mirrors when trying on and buying clothes. One man stood about 20 feet from mirrors when trying on clothes. ´Or if I get up close, I have to look at the clothes with my head down, so I can't see my face,´he said. ´Otherwise I´ll freak out." Mirror, S. 142
[11] "How they feel depends on, whether they like, what they see, which may hinge on such things as lighting, whether the mirror is a ´GOOD´ one, how well they have applied their make-up",...... Mirror S. 103
[12] Mirror, S. 103
[13] vgl. auch Mirror, S. 159: "BDD usually begins gradually, but 25 % report a sudden onset, gong form no concern to a full-fledged concern in less than a week's time. A 21-year-old woman told me: "It started suddenly. I went into the bathroom one day and saw a moustache."
[14] Mirror, S. 105 sowie: "Suicide attempts are sometimes triggered by looking in the mirror. ´I once looked in the mirror,´ Gordon told me, ´and I said ´ That ´s it´. I looked so much worse than I ever had, that I tried to kill me." Mirror, S. 151;."
[15] Miror, S. 103
[16] Mirror, S. 117
[17] Vgl. etwa Message Nr. 28.htm : "....drücke vor Wut wie ein Irrer an den dicken TEILEN rum, bis sie platzen...." bzw. Nr. 124.htm: "Ich hoffe sehr, daß es Dir gelingt, Deine "DINGER" in den Griff zu bekommen" oder auch Nr. 61.htm im Archiv, wo gleich mehrfach von "SCHEIßDINGERN", "TEILEN" usw die Rede ist, oder ganz aktuell Nr. 548.htm - Hervorhebungen von mir
[18] (Mirror, S. 63)
[19]..."about 40 % of people with BDD question others about how they look." "Instead of directly asking, they bring up the topic in more indirect way." Mirror, S. 116 und 117
[20] Message Nr. 28.htm
[21] Dazu der emotionale Appell von Silke: "Die VERDAMMTEN FLOSSEN haben nichts, aber auch gar nichts in unseren schönen Gesichtern zu suchen! Weil sich alles noch "viieel mehr entzündet", und teilweise die Bakterien in tiefere Hautschichten gelangen (so sag's ich jetzt mal)" - Nr. 28.htm
[22] Mirror, S. 129
[23] Message Nr. 548: "Trotzdem kam ich mit meiner Traumfrau zusammen, aber nicht für lange. Weil ich mich so sehr schäme - wie gesagt, mein Gesicht, und, das ist besonders übel, mein Po war schlimmer denn je zuvor."
[24] Mirror, S. 34
[25] "The adolescent, who get ´s depressed, has difficulty concentrating in school or whose grades drop, or who misses school, parties, or dates because of appearance-related concerns, has concerns in excess of normal, which may constitue BDD." Mirror, S. 163
[26 ]Message Nr. 28.htm
[27] Mirror, S. 134: Aussage eines BDD-Patienten: "There are traffic lights longer than my social life," Jake said wearily when he met with me. "This problem is ruining my life. (....) "I have no sex or love life. I'm almost completely socially avoidant. I hardly ever go out. If I do go to a night club, I feel suicidal...I'm still in shock that I look so horrible after all these years. It amazes me, that noone faints when I get on the subway!"
[28] eigene Erfahrung
[29] Mirror, S. 120
[30] Mirror, S. 109ff
[31] Mirror, S. 35, 120, 167; dazu ein Beispiel von mir: Jahrelang kamen (sehr häufige) Komplimente wegen meiner "schönen Augen" grundsätzlich bei mir folgendermaßen an: "Naja, eigentlich ist er ja ein armes Schwein mit seiner kaputten Haut und seinem Aussehen überhaupt. Well, wegen seiner Augen kann man ihm vielleicht ein Kompliment machen. Die sehen ´eh bei allen mehr oder weniger gleich aus und zumindest dort hat er ja keine Aknespuren." (bzw. Spuren infolge Akne-"Behandlung" (Skinpicking, Einwirkung ätzender Substanzen, etc)). Für mich war das also nicht nur KEIN Kompliment, sondern im Ergebnis das genaue Gegenteil.....
[32]siehe den nachfolgend leicht gekürzt wiedergegebenen Artikel - Body Dysmorphic Disorder: Recognition and Treatment
[33] ibidem
[34] Mirror, S. 146
[35] Mirror, S. 147; Vgl. den aberwitzigen, freilich wohl noch harmlosen Vorschlag einer Applikation von Zahnpasta in Message Nr. 459, selbst habe ich vor Ewigkeiten mit aggressiver Seife experimentiert - ich empfehle es niemand!
[36] ..sowie: "Ellie always had a very dark tan in the hope that her skin would look better, even though she often burned and knew, excessive sun exposure could cause cancer. My dermatologist told me to stop doing it, but I HAVE to get a tan. I don't care if I get cancer." Mirror, S. 147
[37] Mirror, S. 129
[38] Mirror, S. 151 und 152
[39] Message in Archiv.htm
[40] Message in Test.htm
[41] Message 21.htm
[42] Mirror, S. 290
[43] "If a slight physical anomaly is present, the person's concern is MARKEDLY EXCESSIVE", - Body Dysmorphic Disorder: Recognition and Treatment
[44] Das kommt im Grunde selbst bei Phillips indirekt zum Ausdruck, wenn sie (S. 250f) anregt, auch bei "an obessional preoccupatian with a NOTICEABLE aspect of appearance" - also bei obsessiver Besessenheit von einem TATSÄCHLICHEN Makel (sie nennt Fettleibigkeit als Beispiel) DIESELBE THERAPIE (nämlich Psychopharmaka) anzuwenden wie bei "eingebildetem" Makel - und damit BDD im klassischen Sinne. Das zeigt GANZ DEUTLICH, daß es gar nicht darauf ankommt, wie stark der Makel nun wirklich ausgeprägt ist, sondern nur, wie sehr man sich von ihm beherrschen läßt, wie sehr sich aus ihm zwanghafte, weiteres Leid begründende Verhaltensweisen ergeben.
[45] Mirror, 309: "As I've conveyed throughout this book, BDD is a SERIOUS psychiatric disorder", sowie S.3: "Of the many patients I've worked with over the years, those with BDD have been among the MOST TORMENTED".
[46] Mirror, S. 165
[47] Mirror, S. 159: "BDD appears to be a chronic disorder."
[48] Mirror, S. 158: "BDD appears to usually begin during adolescence, but can start in childhood or adulthood."
[49] Mirror, S. 156 "Of the several hundred people I´ve seen, 51 % have been men.
[50] Phillips geht von "Millions of Americans" aus (Mirror, S.3), sowie (S. 6) "BDD isn ´t rare. Secrecy and shame are part of the reason BDD is underrecognized and underdiagnosed. Preliminary estimates suggest that it may affect as many as 2 % of the U.S. population, which translates into more than 5 million people in this counry alone." Nach anderen Schätzungen liegt der Anteil an der Gesamtbevölkerung bei zwischen 0,1 - 1 % (ich halte das alles für etwas übertrieben - rein gefühlsmäßig)
[51] Mirror, S. 238
[52] Mirror, S. 17
[53] Das ist übrigens NICHT nur ihre ganz persönliche Meinung, sondern es ist sogar "herrschende" (wenn auch angefochtene) Meinung, vgl. Klassifikation nach DSM IV
[54] S. 238
[55] S. 45
[56] S. 44
[57] S. 39
[58] Mirror, S. 240
[59] Available evidence, although very limited suggests that this type of treatment [Insight-oriented psychotherapy als eine Form der individual ""talking therapy""] - as well as psychoanalysis alone - is generally ineffective for BDD." - Mirror, S. 283; "Some patients have been in psychotherapy or psychoanalysis for many years, searching for or working on resolving associated psychological problems, without successfully diminishing their BDD symptoms. Such therapy may be very helpful in resolving other psychological problems or life difficulties, but it generally doesn't appear to change BDD symptoms." - Mirror, S. 177; "Other psychotherapeutic approaches do not, however, at this time appear to be effective for BDD when used alone. These treatments include insight-oriented psychotherapy, supportive psychotherapy, and family therapy." - S. 240
[60] S. 291
[61] S. 160
[62] S. 190
[63] Selbst Phillips konzidiert, daß zumindest neben der psychiatrischen eine dermatologische Behandlung in bestimmten Fällen ebenfalls sinnvoll sein kann: "Psychiatric treatment is more likely to be helpful and is a much more conservative route to take. The resulats aren´t irreversible, as they may be with surgery. There is nothing to lose by trying it. Having said this, there is a group of people with BDD who may benefit from a combination of psychiatric and dermatologic treatment. These are people who pick there skin, some who damage it, creating infections or other skin problems. But while some require and may benefit from dermatologic treatment, this treatment generally doesn't decrease the BDD symptoms - the preoccupation and picking behavior - that caused the skin damage in the first place. Psychiatric treatment is needed to break the picking circle and prevent further skin problems. I found that 85 % of 20 people with BDD who picked experienced no decrease in their skin obsessions or skin picking with dermatologic treatment but that 75 % subsequently improved with a serotonin-reuptake inhibitor." - S. 291
[64] But since it appears that many people - if not the majority - relapse after discontinuing medication some people opt to stay on it. (...) For people with very severe BDD especially those who've attempted suicide because of their symptoms this is probably the wisest choice." - S. 254
[65] S. 268
[66] S. 269
[67] ibd.
[68] Mirrors should be taken down and thrown away or covered with something (e.g.) a towel, that s difficult to remove., ibd.
[69] While exposure and response prevention focuses on changing problematic behaviors, cognitive therapy focuses on identifying and changing cognitions, i.e. the negative thoughts and beliefs that underlie and fuel problematic behaviors." _ Mirror, S. 271
[70] Mirror, S. 273
[71] Mirror S. 275
[72] Mirror, S. 201
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Stand: 21.07.2001
Autor: Björn